國家醫保局、財政部關於切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局，財政廳（局）：

2016年國家異地就醫結算系統上線以來，總體運行平穩，結算人次、結算資金穩步上升，系統故障率持續下降，越來越多羣眾享受到直接結算便利，取得了階段性成效，但在政策機制、管理措施、定點範圍、服務手段、信息系統等方面仍存在不少問題和障礙，亟需加大力度，逐步妥善解決。2019年《政府工作報告》明確要求，抓緊落實和完善跨省異地就醫直接結算政策，儘快使異地就醫患者在所有定點醫院能持卡看病、即時結算，切實便利流動人口和隨遷老人。為貫徹落實2019年《政府工作報告》部署要求，做好2019年跨省異地就醫直接結算工作,現就有關事項通知如下：

（一）加強宣傳。豐富日常宣傳內容，製作形式多樣、羣眾可及易懂、喜聞樂見的宣傳資料，積極通過電視、報紙、廣播、網絡、APP等媒介宣傳解讀政策流程。繼續開展進社區、進農村、進醫院、進用人單位、進車站“五進”集中宣傳活動，方便流動人員和隨遷老人知曉政策和辦理流程。適時開展抽樣調查，及時瞭解羣眾需求和政策宣傳效果，有針對性開展專題宣傳。

（二）開展培訓。根據機構改革及相關工作進展，針對新政策、新要求，以及新工作人員、新定點醫療機構，系統設計、精心組織業務培訓。針對不同培訓內容和培訓對象，採取走出去、請進來、蹲點經辦、經驗交流等多種方式，確保培訓的及時性和有效性，切實提高培訓效果。

（一）明確目標任務。2019年底前，力爭將全國85%以上三級定點醫院、50%以上二級定點醫院、10%以上其他定點醫院接入國家異地就醫結算系統，基本滿足跨省異地就醫住院參保人員直接結算需求。隨着統一的國家醫療保障信息平台建設，2020年底前，基本實現符合條件的跨省異地就醫患者在所有定點醫院住院能直接結算。

（二）建立擴圍台賬。各統籌地區醫保部門要全面梳理本地定點醫院具體情況，對於尚未接入國家異地就醫結算系統的定點醫院，要根據定點醫院接入意願和參保人員就醫需求，結合統一的國家醫療保障信息平台建設安排，逐一建立工作台賬，明確接入國家異地就醫結算系統時限，穩步擴大跨省定點醫院覆蓋範圍。省級醫保部門組織統籌地區填寫《全國基本醫保定點醫院接入工作台賬》（附表1），6月30日前以傳真和電子郵件方式上報國家醫保局。

（三）規範定點管理。各統籌地區醫保部門要全面梳理在確定跨省定點醫療機構方面是否存在歧視性規定，將不同投資主體、經營性質的醫保定點醫療機構按規定一視同仁納入跨省定點醫療機構覆蓋範圍，享受同樣的醫保政策、管理和服務。對主動要求接入系統的定點醫療機構，按當地政策和時限要求，經過系統改造後接入國家異地就醫結算系統。

（四）做好信息維護。省級醫保部門負責指導各統籌地區按要求做好國家異地就醫結算系統中全部定點醫療機構信息動態維護工作，確保及時、完整、真實、有效。

（一）開展便捷備案服務。鼓勵省級醫保部門探索建立統一的省級備案渠道，提高備案工作效率。鼓勵各統籌地區學習推广部分地區備案工作“零跑腿”“不見面”做法經驗，為本地參保人員提供至少一種有效、便捷的備案渠道，如電話、網絡、APP等。省級醫保部門負責組織填寫《全國備案管理便捷服務工作台賬》（附表2），並於6月30日前以傳真和電子郵件的方式上報國家醫保局。

（二）探索簡化備案管理。省級醫保部門要以流動人口和隨遷老人需求為重點，結合本地實際情況，探索進一步簡化備案類型、備案條件、申報材料，優化簡化備案程序。鼓勵全省統一異地住院備案政策。

（三）加快制度整合。尚未整合城鄉居民醫保制度的省份要加快推進城鎮居民醫保與新農合制度整合，儘快實施統一的跨省異地就醫管理服務制度。仍利用國家新農合跨省就醫結算信息系統的地區，要簡化新農合申報材料，優化轉診流程，切實方便羣眾就醫。

（一）按時撥付結算資金。省級醫保部門要做好與國家異地就醫結算系統日對賬工作，做到數據相符。跨省定點醫療機構申報的跨省異地就醫直接結算費用，經就醫地醫保經辦機構審核無誤並申請國家統一清算的，原則上要在下期清算簽章之日前完成與定點醫療機構的結算。遇有特殊情況，省級醫保部門要及時向國家醫保局報備。鼓勵就醫地使用預付金先行與定點醫療機構結算，再發起跨省清算申請，在確保定點醫療機構及時回款的基礎上，儘可能縮短回款週期。

（二）按時撥付預付和清算資金。參保地省級醫保部門和財政部門要在《人力資源社會保障部財政部關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號）規定資金撥付條件和辦理時限要求的基礎上，進一步優化資金歸集和撥付流程，提高資金撥付辦理效率，原則上要將當期清算資金於下期清算簽章之日前撥付到就醫地省級財政專户。遇有特殊情況，省級醫保部門要及時上報國家醫保局。各級醫保、財政部門要通力協作，進一步簡化優化審批程序，加強信息共享，確保及時向上歸集異地就醫預付和清算資金，做好賬目管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（三）規範預付金管理。規範年度預付金管理，每年1月底前，國家醫保局根據上年第四季度結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金金額。規範緊急調增流程，每期國家統一清算簽章時，當期清算資金佔預付金比例超過90%，就醫地省級醫保部門可以啓動預付金緊急調增流程，調增金額上限為當期月度清算資金兩倍與年度預付金之差，經國家醫保局審核確認後，參保地省級醫保部門和財政部門需於規定時限內撥付到位。

（四）提高回款效率。尚未整合城鄉居民醫保制度省份的醫保部門要進一步簡化定點醫療機構申請回款材料清單。費用審核以省級異地就醫結算信息系統為準。要按照協議要求按時撥付新農合跨省異地就醫結算資金。

（一）建立全國協同機制。優化國家異地就醫結算系統業務協同管理模塊，探索建立問題協同處理工作機制、全國費用核查機制和跨統籌地區參保信息比對核查機制。省級醫保部門要組織本省所轄各統籌地區按要求協同處理異地結算政策、業務、財務、信息等方面的問題。

（二）提升系統監管功能。升級完善就醫地智能監控系統，結合打擊欺詐騙保工作要求，將跨省異地就醫人員一視同仁納入當地醫保監管範圍，實現費用審查全覆蓋。積極推進國家、省級平台開展跨省異地就醫直接結算費用的智能監控工作。

（三）繼續推進“一站式”結算。加強部門協調，推進數據共享，加快推進基本醫保、大病保險及城鄉醫療救助等跨省異地就醫住院費用“一站式”結算。省級醫保部門要對重點救助對象和建檔立卡貧困人員做好身份標識，建立貧困人口專項管理台賬，做好數據跟蹤和結算服務。

長三角地區要穩妥有序地全面推開跨省門診費用直接結算工作，完善政策規範，開展跟蹤評估，妥善解決工作推進過程中出現的困難和問題。京津冀等有條件的區域可以探索開展跨省異地就醫門診費用直接結算試點工作。

（一）加強組織領導。各級醫保部門要充分認識跨省異地就醫直接結算工作的重要性、艱鉅性和長期性，進一步提高認識，加強領導，明確責任。要將此項工作列入工作重點，堅持目標導向與問題導向，加強工作調度，切實打通政策落地“最後一公里”，確保各項政策要求落實到位。

（二）切實轉變作風。各統籌地區醫保經辦機構要貫徹以人民為中心的服務理念，急羣眾所急，想羣眾所想，真心耐心細心做好各項服務，以人民羣眾是否滿意為標準，及時妥善解決羣眾異地就醫過程中出現的各種問題。各統籌地區諮詢電話如有變更，要在第一時間逐級上報國家醫保局備案，國家醫保局定期權威發佈時予以更新。要推行“首問負責制”和“一次性告知制”，加強諮詢服務，主動熱情迴應羣眾關心的備案、結算等政策和流程問題 ^[1]  。