全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案

關於印發全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案的通知

國衞基層發〔2016〕23號

各省、自治區、直轄市衞生計生委、財政廳局，計劃單列市衞生計生委、財政局，國家衞生計生委預算管理醫院：

為貫徹落實《2016年政府工作報告》有關加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算工作的要求和國家衞生計生委、財政部《關於做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見》（國衞基層發﹝2015﹞46號）精神，全面推進新型農村合作醫療（包括衞生計生部門負責的城鄉居民基本醫療保險）異地就醫聯網結報工作，國家衞生計生委會同財政部制定了《全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案》（可從國家衞生計生委網站下載）。現印發給你們，請認真組織落實。實施過程中遇到的有關問題、建議，請及時報告。

聯 系 人：國家衞生計生委基層司　劉伊凡、姬小榮

聯繫電話：略

傳　真：略

國家衞生計生委　財政部

2016年5月26日

加快基本醫保異地就醫聯網結報工作是推進健康中國建設的重要內容，對於深化醫藥衞生體制改革、落實分級診療、完善基本醫保制度建設、提升城鄉居民的獲得感具有重要意義。為貫徹落實《2016年政府工作報告》有關加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算工作的要求，全面推進新型農村合作醫療（以下簡稱新農合，包括衞生計生部門負責的城鄉居民基本醫療保險，下同）異地就醫聯網結報工作，現制定以下方案。

通過完善異地就醫補償管理政策、信息系統功能和服務網絡，建立起有效的異地就醫運行管理機制，逐步實現全國新農合跨省就醫聯網結報。2016年，完善國家和省級新農合信息平台，基本建成新農合異地就醫信息系統，實現省內異地就醫直接結報，開展新農合轉診住院患者跨省定點就醫結報試點。2017年，基本實現新農合轉診住院患者跨省定點就醫結報。

（一）堅持以人為本。從維護廣大參合羣眾的切身利益出發，把方便羣眾作為推進異地就醫結報工作的出發點和落腳點，切實提高參合患者異地就醫結報的便捷性、及時性。

（二）堅持與分級診療同步推進。異地就醫結報服務主要針對規範轉診患者，發揮基本醫保對患者流向的引導和調節作用，促進形成合理就醫秩序。

（三）堅持以就醫地管理為主。跨省患者就醫原則上按照就醫地的相關政策要求執行，由就醫地省級管理經辦機構代表參合地區統籌負責跨省就醫患者的管理和服務。

（四）堅持分類指導。結合各地新農合信息化建設進展，醫療機構分別通過不同途徑與國家新農合信息平台（以下簡稱國家平台）對接，確保形成順暢的信息交換通道和有效的工作機制。按照“成熟一個省（區、市），聯通一個省（區、市），實施一個省（區、市）”的原則，積極推進。

（一）建設完善異地就醫信息系統。

1．完善國家和省級異地就醫結報網絡。根據國家衞生計生委辦公廳《關於全面推進國家新型農村合作醫療信息平台建設工作的通知》（國衞辦基層函﹝2015﹞870號）要求，按照人口健康信息化建設的總體框架和頂層設計，加快推進國家平台和省級新農合信息平台（以下簡稱省級平台）建設，依託電子政務外網或虛擬專網構建全國新農合跨省就醫數據交換通道。國家平台要發揮樞紐作用，負責跨省就醫轉診、結報等數據交換工作；省級平台負責聯通省內定點聯網醫療機構，即時上傳本省患者到外省的轉診信息，彙集並上傳外省轉診患者在本省定點聯網醫療機構就醫結報的相關數據；醫療機構按照屬地化原則通過省級平台與國家平台聯通，委預算管理醫院、暫不具備聯通條件的省（區、市）所屬三級醫療機構，直接與國家平台聯通。

2．建立異地就醫信息系統並完善功能。在完善國家和省級平台基礎上，加快建立全國新農合異地就醫信息系統，使其具備轉診、結算等管理功能。各省級平台負責跨省就醫結報，對於省級平台功能暫不完善的，可將本省的補償方案配置在國家平台上，由國家平台結報。對於尚未建成省級平台的地區，可以依託本省（區、市）區域人口健康信息平台建設異地就醫信息系統。對於新農合交由其他部門管理的省（區、市），要充分利用已建成的新農合信息平台承擔為外省轉入患者提供轉診結報等管理服務工作，或協調城鎮醫保部門做好相關工作。

各統籌地區也可根據實際情況，在務工人員集中地通過點對點簽約的方式，選擇醫療機構先行開展跨省就醫結報。省內異地就醫結報工作由各省份根據實際情況統籌安排。

3．實現異地就醫信息系統互聯與數據共享。利用已建成的醫療機構與國家和省級平台聯通通道，實現醫療機構和統籌地區之間信息系統的廣泛互聯。聯網醫療機構要根據《國家衞生計生委辦公廳關於印發國家新型農村合作醫療信息平台聯通技術方案（試行）的通知》（衞辦農衞函﹝2013﹞456號）要求，生成規範的數據交換內容，按時提交至國家或省級平台。對於採用疾病診斷分組支付的醫療機構，要按照規範格式生成數據交換內容。

4．統一數據交換頻率。跨省轉診、住院登記及出院結報信息要實時交換；在院診斷及費用信息原則上要每日上傳；出院病案首頁信息在患者出院後5個工作日內上傳；墊付資金回款申請和撥付信息要按月定期交換。

（二）制定異地就醫結報政策。

1．規範異地就醫補償政策。各省（區、市）要規範並相對統一省內和省外異地就醫補償政策，實現用藥目錄、診療項目等方面的統一，規範異地就醫業務流程。對於跨省就醫患者，報銷政策應當依據定點協議執行。在確保資金運行平穩的前提下，可參照就醫地的報銷目錄，支付比例仍執行參合地規定；也可選擇執行參合地省（區、市）制定的統一政策。

2．建立異地就醫轉診制度。建立完善分級診療制度是做好異地就醫結報工作的基礎，各省（區、市）要建立新農合異地就醫轉診制度。符合條件的參合患者經參合地轉診備案後到省外就醫，參合地經辦機構應當即時將規範化轉診信息報送至省級平台或國家平台，醫療機構通過國家或省級新農合信息平台獲取患者轉診信息並提供服務。鼓勵各地將居民健康卡作為異地就醫時參合身份識別的主要依據和結報憑證。

3．實行定點聯網就醫。各省（區、市）根據轄區內醫療機構服務能力、服務患者對象和與新農合平台聯通情況，確定轄區內開展跨省就醫結報的聯網醫療機構。聯網醫療機構要包含各級別、綜合與專科醫療機構，特別是為異地患者服務較多的醫療機構。既要有解決轉診患者疑難雜症需求的三級醫療機構，又要有方便羣眾就近和急診就醫的若干二級和部分具備一定住院條件的基層醫療機構。國家衞生計生委預算管理醫院和各省（區、市）人民醫院（省立醫院）、中醫院要率先聯網並開展跨省就醫結報。各省（區、市）將轄區內具備跨省結算條件的聯網醫療機構名單提交至國家衞生計生委，由國家新農合信息平台門户網站公佈供各地選擇。

各地在國家平台公佈的聯網醫療機構名單中選擇本省（區、市）患者跨省就醫的定點醫療機構簽署協議，在試點基礎上全面推開跨省轉診就醫結報工作。各地在推進異地就醫聯網結報過程中，要統籌考慮與大病保險、醫療救助、精準扶貧等工作的銜接。

（三）規範異地就醫結算機制。

1．落實管理服務職責。對跨省就醫轉診患者，原則上以省（區、市）為單位進行對接，以就醫地管理為主，參合地配合。由就醫地省級新農合管理經辦部門負責結報管理和服務工作，參合地省級新農合管理經辦部門負責相關協調和配合工作。

對於新農合交由其他部門管理的省份，應當承擔省外新農合患者轉診至本省份定點聯網醫療機構就醫結報和結算管理工作，衞生計生行政部門要積極協調基本醫保管理經辦部門承擔相應管理服務責任，也可委託衞生、保險或金融機構承擔，並與國家衞生計生委做好銜接。

2．建立結算中心。國家衞生計生委依託中國醫學科學院（國家平台承建單位）承擔國家級異地就醫結算管理職能，負責跨省就醫的信息技術指導、信息系統日常運行、維護，協調處理全國跨省就醫結報工作，具備一定的結算功能。省級衞生計生行政部門要通過在省級經辦機構增加結算職能或指定有關單位承擔等方式，儘快明確承擔省級結算功能的機構（以下簡稱省級結算中心）。

要充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。鼓勵金融保險等第三方機構參與國家和省級結算中心建設，鼓勵各地委託商業保險等機構經辦異地就醫結報管理服務工作，承辦新農合大病保險的商業保險機構可利用現有的結算渠道，為異地就醫結算提供服務。積極推進新農合與大病保險和醫療救助的一站式結報。鼓勵金融機構發揮信用擔保作用，墊付個人自付部分費用。

3．規範結算流程。經規範轉診至省外定點聯網醫療機構就醫的患者，出院結算時僅支付自付金額，新農合基金支付部分由醫療機構墊付，醫療機構定期向就醫所在省級結算中心申請墊付資金回款，結算中心審核回款申請材料，並按月將核准金額撥付給醫療機構。參合地省級結算中心定期與就醫地省級結算中心進行資金結算，並負責與省內各統籌地區進行資金結算。

對於不具備提供直接結報條件的地區，應當協調定點聯網醫療機構提供異地轉診就醫服務，並配合做好結報工作。參合患者在定點聯網醫療機構就醫後，醫療機構應當在5個工作日內向國家或省級平台推送規範化的就診信息和出院結算信息。參合地經辦機構根據國家平台提供的就醫費用信息，依據本地政策計算補償費用，將補償費用直接匯至參合患者的居民健康卡或銀行賬户中。

2016年6月底前，各省（區、市）要完善省內異地就醫報銷政策，確保政策落實。

2016年7月底前，各省（區、市）要制定跨省異地就醫結報工作方案，上報轄區內提供跨省就醫結報服務的聯網醫療機構名單和省內異地就醫實施情況。

2016年8月底前，各省（區、市）要完善省級平台信息系統，使其具備跨省轉診、結報等功能。開發全國聯網結報相關數據交換接口，實現國家和省級平台以及醫療機構信息系統間的互聯互通。

2016年10月底前，各省（區、市）要建成省級結算中心，或委託相關單位承擔跨省就醫結算職能。全面實現省內異地就醫結報。各省（區、市）至少要推出2個地級市，並遴選若干所省外聯網醫療機構，簽署相關協議，開展跨省就醫聯網結報試點工作；同時，要選擇若干所省內聯網醫療機構為其他省份患者提供服務。

按照“聯通一個省（區、市），公佈一個省（區、市）”的原則，及時公佈各省（區、市）新農合跨省就醫結報工作進展。國家衞生計生委將會同相關部門對各省（區、市）跨省就醫結報工作進行督查。對進展緩慢的，國家衞生計生委將採取約談、通報等形式加以督促，確保按時完成任務。

（一）加強組織領導。各級衞生計生行政部門要將新農合異地就醫結報工作作為深化醫藥衞生體制改革的重要任務，納入醫改目標考核管理，統籌謀劃、精心組織、協調推進、攻堅克難，確保任務目標的全面實現。

省級衞生計生行政部門要統籌負責新農合異地就醫結報組織領導和監督管理工作，積極爭取相關部門支持，協調製定跨省就醫結報工作方案。既要切實履行屬地化管理職責，加強對定點聯網醫療機構醫療服務行為和服務質量的監管，控制不合理費用增長，又要協調做好異地就醫結報資金回款工作。新農合交由其他部門管理的省（區、市）也要樹立為其他省份參合患者服務意識，積極協調督促轄區內定點聯網醫療機構提供跨省就醫聯網結報服務。

新農合各統籌地區經辦機構要為跨省就醫聯網結報創造條件、提供方便，積極配合就醫地新農合經辦機構和定點醫療機構辦理結報和清算工作。

中國醫學科學院醫學信息研究所要配合各級衞生計生行政部門落實跨省就醫結報工作，制定相關係統標準應用、用户權限管理和數據安全保護等相關技術規範，做好技術支持和培訓工作，加強對各地試點追蹤指導，定期彙總公佈各地進展情況。

（二）明確醫療機構責任。各級醫療機構要高度重視跨省就醫結報工作，積極創造條件成為跨省結報定點聯網醫療機構。三級醫療機構尤其是委預算管理醫院要積極發揮帶頭作用，主動參與，為患者提供跨省結報服務。

定點聯網醫療機構要及時改造醫院管理信息系統，積極與國家人口健康信息平台（新農合信息平台）互聯互通並傳輸數據。要加強內部管理，完善相關工作機制，優化就醫結報流程，切實提升服務水平。依據網上轉診信息，優先為轉診患者提供就醫服務。設置跨省就醫指定窗口，做好患者身份識別、出院結報工作，及時交換跨省就醫數據。

（三）做好其他人羣的政策銜接。長期外出務工並建立穩定勞動合同關係的人員，應當依法參加城鎮職工醫保並享受相應報銷待遇；投靠子女的老年人和其他異地長期居住的人員，可依據《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加居住地城鄉居民醫保，享受相應待遇。暫不能參加務工地或居住地基本醫保的，可經參合地備案後按轉診標準享受相應結報待遇。

（四）做好宣傳引導。各地要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合居民瞭解跨省就醫結報工作的政策和做法，積極配合相關工作。要做好信息公開工作，及時公開電話號碼等聯繫方式，方便參合患者查詢、諮詢和投訴監督。

（五）注重信息安全。各級衞生計生行政部門、新農合經辦機構、結算中心和醫療機構要高度重視異地就醫患者信息安全和隱私保護工作，嚴格按照國家信息安全等級保護制度和國家衞生計生委公佈的《人口健康信息管理辦法（試行）》要求，完善安全管理制度、操作規程和技術規範。縣級以上衞生計生行政部門擔負主管部門的責任，各級各類醫療衞生服務機構作為責任單位，切實加強信息安全管理和個人隱私保護。 ^[1] 

今年，《政府工作報告》中提出要“加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算”。國務院領導同志也多次表示，要在今年基本解決省內就醫異地直接結算的基礎上，爭取用兩年的時間，使合情合理的異地結算不再成為羣眾的痛點。這是黨中央、國務院重視羣眾呼聲、迴應羣眾關切的重大舉措。

為貫徹落實中央精神，切實解決羣眾異地就醫報銷問題，國家衞生計生委和財政部就加快推進新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”），國家衞生計生委會同財政部聯合制訂了《全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案》（以下簡稱《實施方案》），對全國推進新農合聯網結報工作進行了具體部署。

《實施方案》主要包含以下5個方面的內容：

（一）工作目標。《實施方案》提出了要逐步實現全國新農合跨省就醫聯網結報。2016年底前，完善國家和省級新農合信息平台，基本建成新農合異地就醫信息系統，實現省內異地就醫聯網結報，開展新農合轉診住院患者跨省定點就醫結報試點；2017年底前，基本實現新農合轉診住院患者全國異地就醫聯網結報。

（二）基本原則。《實施方案》提出，推進新農合異地就醫聯網結報工作，要堅持以下基本原則：一是堅持以人為本，二是堅持與分級診療同步推進，三是堅持以就醫地管理為主，四是堅持分類指導。

（三）主要措施。一是要通過完善國家和省級異地就醫結報網絡、建立異地就醫信息系統並完善功能、實現異地就醫信息系統互聯與數據共享等措施，建設完善異地就醫信息系統。二是通過規範異地就醫補償政策、建立異地就醫轉診制度、實行定點聯網就醫等方式，規範異地就醫結報政策。三是要明確異地就醫結算機制，主要包括落實管理服務職責、建立省級結算中心、規範結算流程等方面。

（四）進度安排。《實施方案》對推進新農合異地就醫聯網結報工作提出了明確的時間進度表。同時，國家衞生計生委按照“聯通一個省（區、市），公佈一個省（區、市）”的原則，及時公佈各省（區、市）新農合跨省就醫結報工作進展。

（五）工作要求。《實施方案》強調，各地衞生計生行政部門要加強組織領導，將推進新農合異地就醫結報工作作為深化醫藥衞生體制改革的重要任務，納入醫改目標考核管理；各級醫療機構要高度重視跨省就醫結報工作，積極創造條件成為跨省結報定點聯網醫療機構；各級衞生計生行政部門、新農合經辦機構、結算中心和醫療機構要切實加強信息安全管理和個人隱私保護。 ^[2]