關於做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見

國衞基層發〔2015〕46號

各省、自治區、直轄市衞生計生委，財政廳局：

為貫徹落實《國務院辦公廳關於印發深化醫藥衞生體制改革2014年重點工作任務的通知》（國辦發〔2014〕24號）有關要求，優化參合農民跨省就醫費用結報流程，提升新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）管理服務水平，維護羣眾健康權益，現就做好新農合跨省就醫費用核查和結報工作提出如下指導意見： ^[1] 

一、目標和原則

（一）主要目標

以維護廣大參合農民的利益為根本，通過信息化手段，優化服務流程，健全協作機制，提高新農合跨省就醫費用核查和結報管理服務水平及效率，維護基金安全，方便羣眾結報，逐步實現新農合跨省就醫費用直接核查和結報。2015年，選擇部分統籌地區和定點醫療機構，依託國家新農合信息平台開展跨省就醫費用核查和結報試點；2016年，全國跨省就醫費用核查工作機制初步建立，跨省就醫結報試點範圍進一步擴大；2018年，全國大部分省（區、市）基本實現跨省就醫費用核查，跨省就醫結報工作進一步推進；2020年，全國大部分省（區、市）要在具備條件的定點醫療機構開展跨省就醫直接結報。

（二）基本原則

1．堅持以人為本，便民、利民、為民。本着以人為本、高度負責的精神，把服務參合羣眾作為開展跨省就醫費用核查和結報工作的出發點和落腳點，簡化程序，規範制度，為參合羣眾提供優質、高效、便捷的服務。

2．建立機制，形成長效。開展新農合跨省就醫費用核查和結報工作，關鍵在於建機制。要建立健全各級新農合經辦機構與定點醫療機構之間、不同地區不同級別新農合信息平台之間的協同機制和信息交換機制，實現跨省就醫信息互聯共享。

3．試點先行，穩步推開。開展跨省就醫費用核查和結報工作，應與當前新農合信息化建設水平、參合羣眾意願等實際相結合，通過試點總結經驗，逐步推開。 ^[1] 

二、積極開展跨省就醫費用核查工作

（三）建立國家級和省級跨省就醫費用信息數據庫

在國家新農合信息平台建立全國參合患者跨省就醫費用信息數據庫（簡稱國家庫）。國家庫通過省級新農合信息平台收集跨省就醫數據，存儲跨省就醫費用信息、各級定點醫療機構、經辦機構、行政區劃代碼等字典目錄以及費用核查申請單、回覆信息等管理類數據。同時定期向各省級新農合信息平台推送相關數據。

各省（區、市）依託本地區新農合信息平台建立本省（區、市）參合患者跨省就醫費用信息數據庫（簡稱省級庫）。省級庫主要負責收集省內二級（含，下同）以上定點醫療機構接診的省外患者就醫費用信息，並定期向國家庫報送。省級庫同時接收國家庫推送的本省患者至省外醫療機構就醫相關信息。

（四）完善跨省就醫費用信息的採集與交換機制

跨省就醫費用信息的採集。二級以上定點醫療機構負責採集本機構接診的外省患者就醫數據，按照《電子病歷基本數據集第10部分：住院病案首頁》（WS445.10—2014）格式生成交換內容。暫時不具備條件生成《住院病案首頁》格式的，可根據《國家新型農村合作醫療信息平台聯通技術方案（試行）》（衞辦農衞函〔2013〕456號）格式生成交換內容，經同級新農合信息平台或直接上傳至本地省級庫。如醫療機構所在省（區、市）區域衞生信息平台數據質量較好且能夠及時更新，省級新農合信息平台可直接調用區域衞生信息平台接口，生成省級庫。

國家新農合信息平台與省級新農合信息平台的聯通與數據交換。利用國家新農合信息平台與省級新農合信息平台、省級新農合信息平台和省內二級以上定點醫療機構已建立的網絡設施，按照屬地化管理原則，各省（區、市）應當在患者出院1周內將本地區二級以上醫療機構接診的外省患者就醫信息上傳至國家庫。國家新農合信息平台將跨省就醫患者信息推送至患者參合省（區、市）的省級新農合信息平台，至少每週推送1次。各省級新農合信息平台定期接收國家新農合信息平台轉發的費用核查申請單，並在收到申請單1周內予以回覆。

（五）建立查詢協作機制

統籌地區新農合經辦機構通過登錄本地省級庫或國家庫進行費用核查；如未查詢到相關信息，則向國家新農合信息平台提交費用核查申請單，由國家新農合信息平台轉發至就醫地省級新農合信息平台進行核查；如仍未查詢到相關信息，可採取人工方式核查。鼓勵以購買服務的形式將人工核查工作委託至保險公司等第三方機構，提高核查工作的效率和專業化程度。

國家新農合信息平台還將通過與各類信息系統的聯通，擴大查詢醫療機構的覆蓋範圍。鼓勵有條件的醫療機構通過門户網站等形式向社會提供患者就醫費用真實性查詢。患者就醫的定點醫療機構不在國家新農合信息平台覆蓋範圍內的，就醫地新農合經辦機構及醫療機構應對跨省就醫費用核查工作提供必要協助。 ^[1] 

三、穩妥推進跨省就醫結報工作

（六）逐步統一省外就醫補償政策

各省（區、市）衞生計生行政部門要逐步統一本省（區、市）參合患者省外就醫補償方案，建立統一的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施信息標準庫，規範與跨省就醫相關的經辦流程和結報辦法。跨省就醫患者的新農合待遇執行參合地的報銷政策，或由參合地經辦機構與定點醫療機構協商達成一致後執行就醫地的報銷目錄，起付標準、支付比例和支付限額等仍執行參合地規定。

（七）落實分級轉診制度

新農合跨省就醫費用核查和結報工作要與分級診療工作的推進相結合。各統籌地區要逐步建立異地就醫報備制度。符合條件的參合患者經參合地轉診備案後到省外就醫，參合地經辦機構應及時將相關信息傳送至省級新農合信息平台和國家新農合信息平台。定點醫療機構根據國家新農合信息平台轉診數據，接收患者住院，並在出院結算時為轉診患者提供結報服務。

（八）鼓勵建立省級結算平台

鼓勵各地建立省級新農合結算平台，統一處理和協調省內與跨省就醫費用核查、結報工作。可以委託保險公司等第三方機構建立省級結算平台，並以購買服務的方式給予補償；當前階段，也可以參合地經辦機構和定點醫療機構直接簽約的方式建立點對點的結算通道。

（九）規範結算流程

已辦理轉診手續的參合患者到提供直接結算服務的定點醫療機構就診，出院結算時只支付自負部分，新農合基金補償部分由定點醫療機構先行墊付。定點醫療機構定期將相關信息報送至本地省級結算平台；就醫地省級新農合結算平台與醫療機構定期結算墊付的補償資金，再定期與參合地省級結算平台進行清算。條件暫不具備的地區，可由定點醫療機構與患者參合地經辦機構直接結算。

信息化基礎比較薄弱的地區，參合地經辦機構應當提供異地報銷服務，參合農民在省外醫療機構就醫後，將費用憑證等信息提供至參合地經辦機構，經辦機構通過國家新農合信息平台提供的就醫數據進行核查，確認無誤後按照本地補償方案計算報銷金額，並將補償費用直接匯至參合人員的銀行賬户中。居民健康卡普及的地區，可充分發揮居民健康卡的金融功能，優化跨省就醫結報流程。 ^[1] 

四、保障措施

（十）做好跨省就醫患者管理服務

統籌地區新農合經辦機構應當根據跨省務工人員、異地轉診人員、異地急診人員等不同人羣的特點，落實管理責任，加強醫療服務監管，做好跨省就醫患者管理服務。結合分級診療辦法和轉診轉院制度，完善異地就醫備案程序，為參合患者提供方便的新農合結報服務。就醫地新農合經辦機構應當協助參合地做好信息登記、患者身份核實、醫療服務監管、醫療費用真實性審查等工作。

（十一）提升異地就醫信息化水平

完善國家新農合信息平台建設，規範新農合就醫身份識別程序，推進居民健康卡在新農合信息系統的集成應用，推進各級定點醫療機構與新農合信息平台的互聯互通。建立完善國家級和省級新農合跨省就醫費用核查和結報系統，規範業務流程、系統接口和信息傳輸標準等，為跨省就醫信息數據傳輸奠定基礎；加快推進國家新農合信息平台與各省級新農合信息平台對接，通過完善高效的信息化手段提供跨省就醫費用核查和直接結報服務。

（十二）保障信息安全

各級衞生計生行政部門、新農合經辦機構和定點醫療機構等要注重跨省就醫患者信息安全和隱私保護工作，按照國家信息安全等級保護制度和國家衞生計生委公佈的《人口健康信息管理辦法（試行）》要求，制訂安全管理制度、操作規程和技術規範，切實保障信息安全和患者個人隱私。 ^[1] 

五、組織落實

（十三）加強統籌協調

各級衞生計生行政部門負責異地就醫費用核查和結報的統籌協調工作。各省級衞生計生行政部門要按照國家統一要求，協調相關部門制訂本地區跨省就醫費用核查和結報工作實施方案，明確協助其他省級新農合經辦機構開展跨省就醫費用核查工作的協作機制，並報國家衞生計生委備案。進一步健全基金財務管理制度，督促統籌地區及時撥付跨省定點醫療機構墊付資金。加強與其他省（區、市）的溝通，積極推進跨省異地就醫結報工作。統籌地區新農合管理和經辦部門要明確職責，樹立以“參合農民”為核心的全員服務觀念，努力為統籌區域內外的所有參合患者提供新農合管理服務。

（十四）明確定點醫療機構的責任

定點醫療機構要採取措施，提升醫療服務質量，控制不合理費用，完善制度措施，防止套騙取新農合資金等現象的發生。及時完整記錄跨省就醫患者相關信息，並按照要求定期將相關信息報送至所在地省級庫。各級新農合經辦機構要採取措施加強對省域外定點醫療機構的監管，將定點醫療機構對跨省就醫費用核查工作的配合程度與定點資質的評定掛鈎。

（十五）加強宣傳引導

要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合農民瞭解跨省就醫費用核查和結報工作的政策和做法，主動配合分級診療等制度的落實。同時要注意信息公開，合理引導社會預期。

新農合跨省就醫費用核查和結報工作事關廣大參合羣眾切身利益，是基本公共服務均等化的重要體現，也是完善新農合制度建設的必然要求。各相關部門要高度重視、密切協作，確保把跨省就醫費用核查和結報工作做細做實做好，促進新農合制度健康持續發展。 ^[1] 

國家衞生計生委 財政部

2015年1月9日