臨牀心理學

臨牀心理學（clinical psychology）是根據心理學原理、知識和技術，解決人們心理問題的應用心理學科。該學科主要藉助心理測驗對病人的心理和行為進行評估，並通過心理諮詢和心理治療等途徑調整和解決個體的心理問題。“臨牀心理學”這一術語由美國心理學家賴特納·韋特默在1896年首次提出。到目前為止，臨牀心理學已經成為美國最大的心理學分支，從事這項工作的人很多，稱之為臨牀心理學家或心理治療師。臨牀心理學服務的人羣也很廣，工作範圍遍佈學校、醫院、機關、政府、軍事、商業和法律等。一般而言，臨牀心理學是醫學心理學中的最大臨牀學科分支，屬於應用心理學範疇，但在某些專著中，醫學心理學與臨牀心理學的內容很接近，可將兩者視為相似學科。 ^[2] 

臨牀心理學的正式出現是在1896年，促使它出現的社會和歷史因素很多，但主要包括以下三個方面，即在心理學中科學研究方法的使用，對人類個體差異的興趣的發展，以及對行為異常的看法及治療方式等。

近代臨牀心理學之父——賴特納·韋特默

美國心理學家賴特納·韋特默（1867-1956）是第一位臨牀心理學家，在1896年創建了第一個心理診所，這是世界上第一個兒童指導診所，併成為臨牀心理學產生的標誌。

縱觀心理學的歷史，在19世紀的最後25年裏，心理學在整個歐洲開始發展起來。由於工業化帶來的價值觀的變化，如法國的工業革命使人們追求自由、平等、團結，“以個人命運和權利為基礎的改善社會條件的運動”在整個歐洲大陸逐漸興起。在這種氛圍下，科學，包括實驗，也發生了顯著的變化。這些變化可概括為兩個方面：第一是自然觀察（如希波克拉底那樣）和反省思維（如哲學研究）。人們開始放棄有限制的觀察並對事件的過程予以預測，懷疑論、相對論、機械論成了新科學的特徵。現實實驗的可能性不僅表現在觀察的形式上，而且從哲學思維中真正地對科學活動進行區分；第二，科學家開始意識到他們能夠影響社會變遷。實際上，這種氛圍也促進了新科學的出現。如心理學在德國，人類學在英國，社會學在法國相繼誕生。科學心理學之父馮特的《心理學原理》一書成功地傳播了心理學，和傳統的哲學傾向不同，該書表現出了實驗的傾向。

除馮特外，其他一些心理學家如布倫塔諾、高爾頓、卡特爾及其研究小組的成員對臨牀心理學的創建也有過傑出的貢獻，認為心理意動和物理現象不同，用他們的術語説：“每一個心理現象……我們可能必須以一個客體或最近的客體為參照”。物理客體對實驗來説是易感的，然而，心理客體有其有意性，布倫塔諾認為只有直覺可以接近這些意識。在他的實驗意動性的假説下，心理學主題被置於心理學理論化的中心，成為歐洲臨牀心理學中很有影響力的模式。另外，格式塔心理學為許多心理治療模式提供了基礎，併成為當代認知療法的先驅。

第一次世界大戰以後，很少有人懷疑心理學是一門獨立的科學或是一種新的職業。這主要是因為實踐的要求和軍事緊急情況的出現。當時心理學已在自然科學中佔據一席之地，心理能力的評價和測量，尤其是對智力的評價，對臨牀心理學在實踐中的應用起到了很大的作用。一個很重要的原因是比奈—西蒙量表在歐洲和美國，特別是在美國的傳播。與魏特默的測驗相比，比奈—西蒙量表評價了較高的人類功能並考慮了個體差異。當這一量表在教育心理學領域作為對人的歸類普遍應用時，引起了臨牀心理學的重視。心理診斷要求評價和診斷心理能力，使用對象由兒童逐漸擴大到成人。在第一次世界大戰中量表的使用是眾所周知的事，測驗的內容不僅僅是對智力的評價。臨牀心理學家被看作專家來評價和解釋對兒童、院外成人患者甚至心理病人的測驗。臨牀心理學開始編制測量人格和興趣、情緒的工具，這些工具大多數建立在歐洲心理分析觀點的基礎之上，對北美臨牀心理學有很深的影響。心理學家霍爾起到了關鍵性的作用，他邀請弗洛伊德、榮格等心理學家到美國講學，使精神分析的觀點在美國得到了傳播。美國人對精神分析的觀點如此感興趣是因為它對人和環境的關係作出瞭解釋，臨牀心理學不僅需要元素主義和結構主義的觀點，也需要精神分析的這種解釋。在臨牀心理學變得越來越需要的時候，對這些人員的訓練和管理就出現了問題，因而急需一個組織機構。當時臨牀心理學僅依託於美國心理學會（

首先，臨牀心理學注重對人類個體的能力和特點的測量和評估。這種測量和評估通常是針對個人的，有時也針對大樣本羣體。根據所收集的資料對個體進行分析，以支持其所得的有關結論。

其次，臨牀心理學家與其他心理學家一樣都關注對人類的心理和行為的研究和理解。雖然有時也會進行動物試驗，但臨牀心理學家只有在不能使用人類被試，或動物試驗也能推論出人類行為時才會這麼做。

第三，以上這些特點並不是臨牀心理學所獨有的，真正體現臨牀心理學獨特性的是科欽（korchin）所謂的‘臨牀態度’或‘臨牀取向’即臨牀心理學工作者要綜合來自臨牀實踐和其他研究中的知識，努力去對某一個體進行評估，並最終理解和幫助他。臨牀心理學工作者雖然也對一般性的心理規律以及行為問題感興趣，但他們更關心這些一般性的原則如何塑造和影響一個人的生活，以及如何進行治療和干預。同時，臨牀心理學家在對心理困擾進行干預時更注重理論研究和系統的評估結果的作用，而不像精神病學家和社會工作者那樣直接關注治療。

包括對個體信息（行為、問題、特點、能力以及智力水平等）的收集。這些信息可以用於對病人存在的問題做出全面的描述，對問題行為進行診斷，選擇治療技術，對治療效果的評估；還可以用於對個體的人格特點進行描述，指導個體進行最佳的職業選擇，選擇參與某一試驗研究的被試，決定犯罪者是否具備責任能力等。

在臨牀心理學家的工作中，心理治療是最普遍的。其具體工作可以被稱為心理治療、行為矯正、心理諮詢等。治療的重點在於消除個體或團體的心理困擾或問題行為，有時還會通過向社區、機構提供建議以預防心理問題。

臨牀心理學家的研究領域非常廣泛，包括神經心理學、行為醫學、應激和社會支持、社會問題、兒童問題、社區發展、心理藥物學、發展問題、測驗的編制和效度檢驗、人格的診斷與適應、精神分析理論、心理治療的過程、腦損傷和心理缺陷、行為障礙、婚姻和家庭問題、各種形式的心理治療方法的效果評估、實驗的設計和分析及對非專業人員進行培訓的意義和方式等等。

相當一部分臨牀心理學家的工作主要是進行教學活動。課程包括人格、變態心理學、臨牀心理學、心理治療、行為矯正、會談技術、心理測驗、研究設計，以及臨牀評估等。

諮詢活動包括個人的醫療保健、法律訴訟以及政府部門和組織的各種內部事物等方面。有時也要幫助各種社區服務機構進行工作。

由於臨牀心理學家在人際關係的敏感性、人際交往的技巧以及富於研究成果等方面的特點，他們經常成為一些組織的管理者。

臨牀心理學屬於應用心理學的範疇，應用心理學是心理學中最有生命力的組成部分，包括工程心理學、教育心理學、臨牀心理學和組織管理心理學四大領域。“臨牀”一詞原系醫學中的專有名詞，但從臨牀心理學的實際情況來看，其“臨牀”一詞的含義已大為擴展。為了給臨牀心理學一個較為準確的定義，就必須先對它的研究對象和主要任務做出正確的估計。依據精神病資料可以確定，真正患有精神病的人只佔人羣的極少數，約有千分之七或千分之十左右。依據心理衞生學資料確定，沒有任何心理問題和心理障礙的人，也只有少數。絕大部分的人正是處在從沒有任何心理問題到精神病這一過渡帶中。假設人的精神健康呈正態分佈，便可用圖1來表示。

精神病患者是精神病學的工作對象，精神極健康者無需心理學的矯治。那麼，處於過渡帶中有種種心理問題和輕重不同的心理障礙的人就是臨牀心理學的工作對象。從臨牀心理學早期的工作性質來看，它確實是以幫助有行為障礙和精神疾病的人儘快康復為目的。因此，人們自然認為，臨牀心理學是運用心理學知識幫助病人康復的應用學科。然而，臨牀心理學的任務並非僅限於此，它還經常幫助正常人，用心理學知識緩解人們的心理壓力，解決人們的心理問題，培養和訓練人們良好的個性，使其達到最有成效的水平並具有良好的適應能力，使正常人的精神活動更具有創造力。

對臨牀心理學的定義可以概括如下：臨牀心理學是運用心理學的知識和原理，幫助病人糾正自己的精神和行為障礙，通過心理諮詢指導和培養健全的人，以便有效地適應環境和更有創造力。

心理是人腦的機能，是客觀現實在人腦中的反映，人患病之後，只要意識清楚，也同樣在頭腦中時時刻刻進行着心理活動，這是不言而喻的，但病人與健康人的心理活動既相同又不相同，因為健康人的心理活動主要是適應社會生活，而病人恰恰是不能適應社會生活的表現，健康人的心理活動多指向於外界客觀環境，而病人的心理活動則更多地指向於自身與疾病，病人一般的心理活動特點如下：

所謂主觀感覺異常，就是指病人患病之後，由於病體的反應，角色的變化和心理衝突，主觀感受和體驗與正常時有了差異。除病體反應外，主要因為病人患病之前集中精力忙於工作和學習，心理活動經常指向外界客觀事物，對自己的軀體狀況不太留意；病人一旦患了病，就會把注意力頓時轉向自身，甚至對自己的呼吸、心跳、胃腸蠕動的聲音都異常地敏感。由於軀體活動少，環境又安靜，感受性也提高了。不僅對聲、光、温温度等外界刺激很敏感，就連自己的體位、姿勢也似乎覺察得很清楚。比如，一會覺得枕頭低，一會覺得被子沉，一會埋怨牀單不平展，不時總翻身。有的會出現空間知覺的異常。正常人認為鮮美的味道，卻可能引起病人反感；正常人認為美麗的顏色，病人看了卻感到討厭；甚至正常人的嬉笑也會引起病人的厭煩。

心境乃是具有傳染性的，比較微弱而持久的一種情緒狀態。

病人生了病，是樁不愉快的情緒刺激，容易形成不良的心境。心境不佳，就會看啥啥不順眼，聽啥想啥都心煩。基於這種心境，容易出現焦慮，激怒或消沉。所以，有的病人動不動就生氣，動不動就發脾氣，甚至變得任性起來。病人的這種情緒反應，男性多表現為為一點小事吵吵嚷嚷，女性多表現為抑鬱哭泣。尤其當遇到病情有變化，或做特殊檢查，或準備手術時，情緒更易激惹，以致焦慮、恐懼、睡不好覺，吃不下飯。也有的把內心煩躁轉化為外部行為，如有的突然梳洗打扮，有的理髮刮臉，有的揮筆大量寫信，有的狼吞虎嚥地吃起東西來，也有的長時間向窗外眺望，還有的矇頭大睡等等。

被動依賴是一種順從而嬌嗔的心理狀態。

一個健康人一旦生了病，自然就會受到家人和周圍同志的關心照顧，即使往常在家中或單位地位不高的成員，也突然升為被人關照的中心。同時，通過自我暗示，病人自己也變得軟綿綿的不象以往那樣生氣勃勃了。這時病人一般變得被動、順從、嬌嗔依賴，情感變得脆弱甚至帶點幼稚的色彩。只要親人在場，本來可以自己乾的事也別讓別人做，本來能吃下去的東西幾經勸説也吃不下；一向意志獨立性很強的人變得沒有主見，一向自負好勝的人變得沒有信心。即使做慣了領導工作和處於支配地位的人，現對醫務人員的囑咐也百依百順。這時他們的愛和所屬感增加，希望得到更多親友的探望，希望得到更多的關心和温暖；否則就會感到孤獨、自憐。

人的價值感和自尊心是緊密聯繫在一起的。自尊和自強是完整人格的優良品質。人有了病，自我價值感必然受到挫傷，自尊心也會不同程度地受到傷害。這時病人較之往常更為敏感，點滴小事也要核計核計。有的人被直呼其名，尤其被以牀號代替姓名時，心裏就不舒服。

疑心是一種自我消極暗示，這種缺乏根據的猜測，將影響對客觀事物的正確判斷。當病人患病後往往會變得神經過敏，聽到別人低聲言語，就以為是在議論自己的疾病，覺得自己的病情重了，甚至沒救了。對別人的好言相勸也半信半疑，甚至曲解別人的意思，對吃藥打針處置檢查也疑慮重重，擔心誤診，擔心吃錯了藥，打錯了針。有的憑自己一知半解的醫學和藥理知識，推斷藥物，推斷預後。他們特別擔心藥物的副作用，擔心機率為百分之幾、千分之幾的醫療差錯或意外不幸降落到自己身上。身體某部位稍有異常感覺，便亂作猜測。另外，他們有的還會擔心因病而增加家庭經濟負擔，影響自己的前途等等。

一些病人文化程度低，缺乏科學的生理、藥理知識，往往以封建迷信傳説來理解自己生理機能的不正常現象。當病程和他自己預想的不一致時，便陷入胡思亂想之中，甚至惶惶不可終日。

焦慮是一種對象不明、不可名狀的擔心和害怕。它既可能來自對本身患病的不安，也可能來自疾病本身的臨牀表現。就拿住院病人來説，有人未進醫院時，急盼入院；一旦入了院，咱到病友的介紹，看到周圍一些看病人的狀況，不禁產生一種恐怖感，好像面臨巨大威脅，邁入了生死關頭。他們在精神上十分緊張，怕痛、怕開刀、怕留後遺病症、怕死亡，整天提心吊膽。甚至看到潔白的大衣，雪白的牆，也會產生一種肅穆、死寂的感覺。他們希望對疾病作檢查，而又害怕檢查；他們希望知道診斷結果，又不敢去看診斷結果，心理矛盾重重。他們有的反覆詢問病情；有的雖然避病不談，實則也是憂心忡忡。

一個人生病而離開了家庭和工業單位，住進醫院病房，周圍接觸的都是陌生人。醫生只在每天一次的查房時和病人説幾句話，護士定時打針送藥，又極少言談。這樣病人自然產生一種孤獨感。

住在小病室的病人以及性格外向的病人更易產生孤獨感。曾有位做骨髓移植的病人，本來住在大病室裏，此時病情穩定，一般狀態較好，活動自如。手術前對病人進行了無菌隔離，搬到小病室去住。不料，該病人感到孤單、害怕，有與世隔絕的感覺，變得失眠拒食，結果未待手術，就因極度衰竭而死亡。

病人的期待心理乃是指向未來的美好想象的追求。人生病之後，不但軀體發生了變化，心理上也經受着折磨。因此不論急性或慢性病人都希望獲得同情和支持，得到認真的治療和護理，急盼早日康復。這種期待心理促使病人四處求藥，八方投醫。他們寄託於醫術高超的醫生，寄託於護理工作的創新，寄託於新方、妙藥的發明，幻想着醫療奇蹟的出現。總之，就是期待着康復，期待着生存。那些期望水準較高的病人，往往把家屬的安慰，醫生護士的鼓勵視為病情減輕，甚至是即將痊癒的徵兆；當病情加重時，又期待着高峯過後即將出現好轉；當已進入危險期，也期待着有起死回生、轉危為安的可能。

這是一種無能為力，無可奈何，悲憤自憐的情緒狀態。這種情緒狀態往往發生在患有預後不良或面臨生命危險的病人身上。它是由於心理應激的失控，自我價值感的喪失，自信心的降低而造成的，是一種消極的心理，塞利格曼（Seligman）認為，當一個人認為他對情境沒有控制力，並因此無力改變它的時候，就會產生失助感。

在失助的心理狀態下，病人往往出現自悲自憐的情緒：“我為什麼偏偏生這種病”，“老天爺為什麼和我過不去”。病人出於絕望，有時無緣無故地大發脾氣，有時表現情緒木僵，麻木不仁，好像大難來臨似的，有的總是照鏡子與自我告別，回首往事，留戀人生。

病人剛剛生病，往往一時承認有病，一時又常把自己當成健康人。這種心理狀態乃是長期的健康生活的習慣定勢造成的。人們適應環境都需要有一定的心理準備。他們雖來到醫院，實則還未進入“病人角色”。病人有這種心理狀態不利於配合治療，不利於安心養病，所以醫務人員應設法讓病人縮短這一過程。

可是，當病人一旦適應了病人生活，又往往產生對疾病的習慣性，即按時打針、吃藥，按醫囑辦事，成了自己的行為模式，總認為自己的病需要長期的休養和治療。即使軀體疾病已經康復，心理上也總感到“虛弱”。所以病人應該出院不願出院，應該上班不能上班。這是因為他們在心理上、軀體上又習慣了病人角色，即那種多依賴、活動少和動腦少等病人生活模式，一時改變不過來。

在1980年發生的兩個重大事件改變了臨牀心理學家的定向和位置，第一是美國精神病協會出版了《心理紊亂的診斷和統計手冊》第三版；第二，美國心理學會把健康心理學界定為應用性學科，然而在成功的後面卻存在一系列的挑戰。人們考慮心理健康和心理紊亂時，越來越多地注意個人的背景、適應水平、嚴重性、個人的特徵模式以及相關的身體疾病等。臨牀心理學和精神病學必須用同一種聲音説話，但是這一理想的實現還需付出努力，只有達到這一步才有助於對複雜問題（如心理紊亂）的理解。

然而，這種努力可能要付出很大的代價。比如説，重新採用“心理紊亂”這一在1937年就消失了的表述方法。它最初是被“功能紊亂”取代，後又被“行為偏離”、“異常行為”取代，而問題在於人們對“心理紊亂”這一術語至今還未達成共識。另外，關於心理失調的歸類還沒有一個共識。心理紊亂的多種歸類導致許多理論和實踐陷入困境。例如，當疾病被歸入某一類時，由於各種心理紊亂之間的共同發病現象可能導致武斷。臨牀心理特徵的差異威脅着診斷的效度和信度，但是，當前精神病學的診斷至少在臨牀心理學領域無疑是有用的。它能幫助我們從心理學的角度理解心理紊亂，能幫助我們將心理學基礎研究和臨牀實踐結合起來。所以，威迪格和特魯爾指出，我們應該試探性地使變態心理學適應生物定向特徵的操作標準。（注：Widiger,T.AandTrull,T.L,1991,DiagnosisandClinicalAssessment,inAnnualReviewofPsychology,42.）另外，心理學的診斷意味着維度的考慮，心理正常和心理變態或異常是以一個連續體的形式存在，與心理紊亂的其他歸類不盡相同。健康心理學的發展為臨牀心理學的發展奠定了新的契機。臨牀心理學在傳統上處理心理紊亂問題，但是也處理與所謂的功能失調和身體疾病相伴隨的心理失調。在這個意義上，心理動力模型幾乎沒有提出心理和身體相互影響的全面解釋，或提出一種強化這些影響的干預的心理技術，然而後者後來發展成為行為矯正和雙向反饋技術，推動了行為醫學的產生，被看作是生物醫學和行為科學的跨學科整合，同時出現了行為健康專業，其目的是維護健康和預防心理紊亂。新的學科——健康心理學涵括了這些發展並建立了新的職業領域。有人認為健康心理學與臨牀心理學的差異是前者關心健康，後者關心疾病，但是這種觀點是片面的，因為第一，健康和疾病之間沒有嚴格的界線，健康不僅僅是沒有疾病；第二，如果臨牀心理學對付心理疾病，健康心理學對付身體疾病造成的心理狀態，那麼我們傾向於身心二元論；第三，雖然健康心理學強調人類的健康，但是文獻分析表明，出版物的大部分內容是關於心理疾病的。

心理動力模型在臨牀心理學的最初時期佔有重要地位，在20世紀50年代則被行為主義取代。到了現代，出現了不同模式的並存：心理動力模型、人本主義、行為主義、認知主義等。這些非常豐富、並且經常是不相容的模型在一定程度上標誌着前範式或潛科學階段的出現。如果把不同的模型強行整合為一個模型，這是一種不現實和不科學的做法。所以臨牀心理學的發展應本着求同存異的精神，應不斷接收來自不同領域的合理知識，建構自己的理論模型。臨牀心理學的實踐需要豐富的知識和科學的態度，必須通過創建模型，對老問題採取新的解決辦法，而且臨牀心理學應以多種多樣的方法去解決日益增加的問題。所以臨牀心理學應該被視為社會科學。作為一門應用學科，臨牀心理學必須以減輕痛苦、提高健康水平、保障人們健康的生活為出發點。 ^[3]