耐多藥肺結核

由於結核病是通過呼吸道傳播，只要呼吸尚存，就無法從根本上避免傳染。按照世界衞生組織的估計，如果不加控制，每個肺結核病人平均每年會傳染給10到15名健康人，但耐多藥結核病的傳播人數可能會大於這個估計值。“因為耐多藥的病人帶菌時間長，而且治療時間也長，潛在傳播人數會更多

結核病是一個古老的疾病，至今至少已有4000年的歷史。 從使用抗結核藥物治療結核病開始，就出現有關結核病耐藥的報道。然而，長期以來，人們沉浸於對結核病鬥爭取得的成就中，並一度樂觀認為消滅結核病的時間已經不遠了，對結核菌的耐藥現象人們並沒有引起足夠重視。直到20世紀90年代，隨着結核病在全球範圍的“死灰復燃”，人們對於結核病的耐藥現象才開始警覺起來。時至今日，耐藥結核病尤其是耐多藥結核病已成為結核病控制工作的三大挑戰之一，嚴重威脅人們在結核病控制領域取得的成就。如何有效控制耐藥結核病，成為全球結核病控制工作面臨的緊迫工作。

1992年6月，美國疾病預防控制中心（CDC）發表的有關耐藥結核病的文章中，正式提出“耐多藥結核病”（MDR-TB）的概念。2006年，世界衞生組織（WHO）出版了“WHO耐藥結核病規劃管理指南”，規範了耐藥的概念：

單耐藥（monoresistance）：結核桿菌對一種一線抗結核藥物耐藥。

多耐藥（polyresistance）：結核桿菌對不包括同時耐異煙肼、利福平在內的一種以上的一線抗結核藥物耐藥。

耐多藥（Multidrug resistance,MDR-TB）：結核桿菌至少對異煙肼、利福平耐藥。

今天，全球耐藥結核病疫情嚴峻。據WHO/IUATLD的最新耐藥監測估計，在新病人中，10.2%的病人至少對一種抗結核藥物耐藥，MDR-TB耐藥率1.1%；在復治病人中，18.4%的病人至少對一種抗結核藥物耐藥，MDR-TB耐藥率7.0%。由此估計全球每年新出現30~60萬MDR-TB病人。

我國是全球耐藥結核病疫情較高的國家之一。目前估計我國有12萬耐多藥結核病例。從1996年開始，我國陸續有13個省參加WHO/IUATLD的全球耐藥監測項目，已有的結果顯示，在我國部分省份耐藥疫情較高，如河南、遼寧、內蒙等。WHO估計我國耐多藥結核病人數約佔全球的1/4。WHO已將我國作為全球27個耐多藥結核病高負擔國家之一。

耐藥結核病的產生有細菌學、臨牀以及規劃方面的原因，但其本質是人為造成的結果。從臨牀及規劃方面看，不足夠的或不恰當的治療導致結核病患者體內的耐藥突變菌成為優勢菌。

不充分治療導致的耐藥突變的自然選擇將會使結核分枝桿菌變成耐藥菌株，隨着敏感結核菌被非最佳方案殺死後，耐藥突變菌株變成優勢菌株。導致治療不充分的因素包括：

1、患者沒有服用全部的藥物；

2、治療方案不恰當；

3、治療藥物中斷或質量不佳

（二）預防耐藥結核病的對策

由於耐藥結核病的出現主要是人為原因造成的，因此特別需要加強一下工作 。

1、結核病的控制規劃：通過規劃措施可以從源頭上減少耐藥結核病的出現，如同通過擰緊水龍頭可以杜絕水的流出一樣。規劃減少耐藥結核病出現的主要措施包括：

（1）不斷提高常規DOTS質量。包括不斷強化政府承諾、提高患者發現水平、合理的治療、高質量的藥品供應以及完善的登記報告系統。這些常規工作越完善，則耐藥結核病的產生也就越少。

（2）將耐藥結核病控制工作納入規劃。在結核病控制規劃下，制定耐藥結核病控制的策略、方法。從政策、經費、人力等方面為耐藥結核病的控制創造條件 。

2、臨牀：最主要的措施是提高肺結核患者的發現以及治療管理水平。應該提高衞生人員基本技術能力，提供必要的檢驗設備和環境，對發現的耐藥結核病患者進行及時、正確的治療與管理，減少傳染源。

耐多藥結核病的發現是耐藥結核病控制工作的關鍵一步。更多地發現患者也是減少傳播的有力措施。耐多藥結核病的患者發現策略包括可疑者篩查、實驗室確診以及登記報告等步驟。

（ 一）可疑者的篩查

各國或各地根據自身資源與能力確定可疑者的篩查範圍。資源和能力允許的情況下，應該盡最大可能發現患者；如果資源或能力不允許，則可以選擇部分最有可能是耐多藥結核病的患者進行篩查。根據患者的可疑程度，篩查對象可以分為以下三個層次：

1、高度可疑的耐藥肺結核患者； 2、具有耐藥結核病危險因素的塗片陽性肺結核患者； 3、所有塗片陽性肺結核患者。 其中，對所有塗片陽性患者進行耐多藥結核病篩查已成為許多國家的常規結核病控制策略。這種策略可以發現最大可能的耐多藥結核病患者，有利於快速消滅傳染源。但這種策略需要佔用的社會資源最多。

具有耐藥結核病危險因素的塗片陽性肺結核患者是指患者具備某一（些）可能導致耐藥結核病發生的危險因素，是耐多藥結核病的可能對象。這些危險因素包括： 1、治失敗和慢性結核病患者； 2、耐藥結核病患者接觸者； 3、初治方案失敗者； 4、短程化療2或3個月末痰塗片仍陽性者； 5、復發和返回患者； 6、在耐藥結核病暴發或流行機構中的人員； 7、耐藥結核病高流行地區的居民； 8、有使用質量查或質量不明的抗結核藥物的歷史； 9、在規劃執行欠佳地區治療者； 10、合併吸收不良或急性傳染性腹瀉患者； 11、某些地區的HIV感染者 。

高度可疑的耐多藥結核病患者是指患者具備耐藥結核病的高危因素，很可能是耐多藥結核病患者。對這些患者進行篩選可疑節約資源，特別適用在資源有限國家或地區。這些患者包括： 1、慢性患者； 2、與耐多藥肺結核患者有密切接觸史的塗陽患者； 3、復治塗陽患者； 4、治療3月末痰塗片仍陽性的初治痰陽患者。

（二）實驗室確診

細菌學檢查時目前診斷耐多藥結核病的唯一手段。主要實驗室檢查方法包括塗片鏡檢、培養、菌種鑑定與藥物敏感試驗。