縱隔炎

本病病因多為繼發性。常見的有貫通性胸部外傷、食管或氣管破裂、嚥下異物造成食管穿孔、食管手術後吻合口瘻、食道鏡檢查外傷穿孔和食管癌潰瘍外穿等。常在嘔吐時發生，偶因鄰近組織如食管後腔、肺、胸膜腔淋巴結、心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起。

常為結核、組織胞質菌病、放線菌、結節病、梅毒、外傷後縱隔出血以及藥物中毒等因素引起，可引起縱隔纖維化。也可能與自身免疫有關。部分患者的病因不明。

急性縱隔炎可有相關的病史，典型表現為起病急，有寒戰、高熱，胸骨後劇烈疼痛，可放射至頸部、耳後或整個胸部和兩側肩胛之間。查體呼吸急促、心跳加快，有明顯全身中毒症狀，胸骨有壓痛，縱隔濁音界擴大，發現縱隔摩擦音及與心音同步的碎裂音等；還可因縱隔結構受壓出現氣管移位、頸靜脈怒張等症狀。

慢性縱隔炎病程隱匿，早期在肉芽腫性縱隔炎時，大多無明顯症狀，發展到縱隔纖維化後，常因縱隔結構受侵或受壓產生症狀，累及上腔靜脈、食管、氣管、支氣管、肺大血管或縱隔內神經等，產生上腔靜脈梗阻、吞嚥困難、呼吸困難、肺動脈高壓、肺靜脈高壓、聲音嘶啞、膈肌麻痹、Hornor′s徵等。

周圍血象白細胞和中性粒細胞計數增多。

X線示兩側縱隔陰影增寬，上縱隔明顯，因炎症累及周圍胸膜，致使兩側輪廓較模糊。側位胸片示胸骨後密度增加，氣管、主動脈弓的輪廓模糊。形成膿腫時，可於縱隔的一側或雙側見突出的膿腫陰影，氣管、食管受壓移位。也可出現縱隔氣腫、膿腫、液平、胸腔液氣胸等徵象。食管碘油或有機碘液造影可見食管穿孔部位、食管-支氣管瘻或食管胸膜瘻。

根據病史、臨牀表現，結合輔助檢查，可做出診斷。

慢性縱隔炎應與中央型或縱隔型肺癌、縱隔惡性腫瘤鑑別。

早期診斷對減少縱隔感染的死亡率至關重要。急性縱隔感染多有明確起因，需要注意常規X線檢查可能無特徵性改變。臨牀表現提示可能存在縱隔感染時應當及時行CT檢查。CT能分辨不同階段的組織壞死，有助於判斷感染累及的範圍，並可用於隨訪病情變化。縱隔引流出膿性液體則可確診。可以通過經頸部縱隔鏡或劍突下徑路取得標本進行細菌學診斷。急性下行性壞死性縱隔炎的診斷標準為：存在口咽部感染或者縱隔感染、口咽部感染和縱隔感染間存在直接聯繫。 ^[1] 

主要依靠臨牀表現及CT檢查做出診斷。慢性纖維化性縱隔炎在胸部平片上的改變往往不易察覺，可以僅有非特異性的縱隔增寬或者解剖標誌的移位，右側縱隔更加明顯，部分可見縱隔或肺門的鈣化。上腔靜脈阻塞時可見雙側上縱隔增寬。中心氣道阻塞時可見受累肺段或肺葉不張。肺動脈受累是該側肺紋理減少。肺靜脈阻塞側可見肺高壓徵象。出現肺梗死可表現為外周楔形高密度影。侷限性慢性纖維化縱隔炎的CT表現為縱隔內侷限性軟組織影，可伴有鈣化，主要分佈在右主支氣管、隆脊、肺門。瀰漫性慢性纖維化縱隔炎表現為瀰漫性浸潤性軟組織影，大多無鈣化或為散在鈣化點。增強CT可以判斷血管狹窄和血栓形成等改變。MRI應用較少，對碘造影劑過敏的患者可以採用，多用於術後評價管腔通暢性。食管吞鋇能夠發現受累部位呈環形長段狹窄。在受累器官有臨牀表現時，若影像學檢查在相應部位發現纖維組織增生，則診斷更為可靠。PET可用於評價病灶纖維增生的活躍程度，可用於療效評價和隨訪。剖胸探查後結合病理可最後診斷。 ^[1] 

鑑別診斷：主要和縱隔腫瘤相鑑別，尤其是淋巴瘤。肺癌、轉移性癌、縱隔肉瘤、組織胞漿菌病、淋巴結結核、縱隔肉芽腫、結節性硬化、胸膜纖維化性腫瘤、促纖維化性惡性間皮瘤、纖維瘤病等也在鑑別之列。細針穿刺活檢結果往往不能提供準確的最終診斷，在使用縱隔鏡、胸腔鏡或剖胸活檢術中應當儘可能行多處活檢，以免遺漏。 ^[1] 

急性縱隔炎如發展為縱隔膿腫，臨牀表現急重兇險，死亡率高。

縱隔感染主要的嚴重併發症是膿毒症。氣胸、膿毒症、出血、頸內靜脈血栓形成、頸動脈假性動脈瘤、主肺動脈瘻、吸入性肺炎、ARDS、腹膜後膿腫等也較為常見。急性縱隔感染未經及時診斷和有效處理有較高的死亡率。合併糖尿病、HIV感染者提示預後不良。慢性纖維化性縱隔炎症狀可以自行緩解或逐步加重。有肺動脈高壓而且未行治療的患者預後不良。常見的死亡原因為反覆感染、咯血、肺心病。手術是治療慢性纖維化性縱隔炎的解剖性併發症的主要手段，但遠期效果尚不明確。 ^[1] 

治療原則：清除病因，儘快引流，控制感染，營養支持。主要針對原發病及病因進行治療。縱隔外傷氣管破裂者，可行氣管修補術。食管破裂或術後吻合口瘻者，可行食管修補術，禁食補液及胃腸減壓。縱隔引流十分必要。膿液培養，選擇敏感抗生素有利於治療。

（1）內科保守治療 根據不同病因採取不同措施，如用抗生素控制感染，激素促進吸收，利尿劑減輕水腫，低分子右旋糖酐促進靜脈側支循環等方法進行減症治療，以待側支循環的建立。

（2）外科手術治療 外科手術建立側支循環，如縱隔纖維化病變侷限時，可手術切除病灶，解除器官壓迫，施行上腔靜脈旁路移植手術，以減輕上腔靜脈的阻塞。還可直接切開梗阻的靜脈，進行血栓摘除術、內膜切除術，或使用人工血管、自身靜脈、同種異體血管進行搭橋短路手術等。國外有在上腔靜脈狹窄處作縱切口，以大隱靜脈片修補術。