線狀IgA大皰性皮病

線狀IgA大皰性皮膚病表現為大皰、糜爛和紅斑。根據臨牀特點和發病年齡分為兒童型和成人型。成人平均發病年齡超過60歲，兒童平均發病年齡4.5歲。兒童型常被稱為兒童良性慢性大皰性皮膚病。這是一種表皮下的水皰大皰病，臨牀表現為環狀紅斑和水皰，在兒童患者中，皮損多發生於屈側，特別是軀幹下部、大腿、腹股溝及腔口周圍。成人型LABD多為藥物誘導。兒童型與成人型皆為IgA沿着基底膜帶線狀沉積，且存在抗相同基底膜帶抗原的循環抗體。根據免疫電鏡下IgA的沉積部位，LABD分為透明板型和緻密板下型。大多數LABD為透明板型。

LABD患者皮損的直接免疫熒光檢查示基底膜帶線狀IgA的沉積。少數病例還可有IgG及C3的沉積。以鹽裂皮膚作底物，在部分病例血清中可檢出有低滴度循環IgA抗基底膜抗體。熒光有三種形式：在鹽裂皮膚的表皮側，鹽裂皮膚的真皮側，還有個別病例可同時存在於鹽裂皮膚的表皮側及真皮側。成人及兒童LABD患者，通過免疫印跡實驗發現IgA可結合於三個不同分子量的蛋白，97KD,120KD及45KD的蛋白質分子 ^[1]  。97kDa抗原位於BPAG2的胞外區，命名為LABD97。120KD蛋白質分子稱為LAD-1。45KD蛋白質分子已被命名為ladinin，它是由角質形成細胞合成，編碼的基因位於1q25-q32.3。IgA的沉積誘導了中性粒細胞的趨化，這些中性粒白細胞導致了水皰形成。

LABD可能與多種疾病相關，如胃腸疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和感染。這些疾病可能是在最初激發IgA黏膜免疫系統中起作用。有報道指出潰瘍性結腸炎、克隆病和低胃酸與LABD相關，潰瘍性結腸炎相關的LABD，在結腸手術後可緩解。有報道系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、甲狀腺功能亢進、自身免疫性溶血性貧血、風濕性關節炎與LABD相關。LABD與惡性腫瘤的相關性亦有報道，包括B細胞淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、膀胱癌、甲狀腺癌等。LABD與多種感染相關如：水痘帶狀皰疹病毒、抗生素治療的破傷風和上呼吸道感染。有多篇藥物誘導的LABD報道；相關藥物有青黴素、非甾體抗炎藥、卡託普利、磺胺等，萬古黴素是最常見的藥物 ^[2]  。藥物導致的LABD一般在停藥2-6周可緩解。

LABD臨牀表現多形性，有紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰及大皰，可分散的或不對稱的。通常情況下，為紅斑上和/或正常皮膚上排列的水皰，特徵性損害是排列成環狀或弧形的水皰及大皰。水皰一般在0.5-1.0cm，厚壁，張力性，尼氏徵陰性，與皰疹樣皮炎非常類似，但瘙癢不如皰疹樣皮炎劇烈。也可表現為緊張性大皰，與大皰性類天皰瘡很難區分。兒童型的皮疹多見於口周等腔口周圍、腹股溝部位及腋周。部分LABD亦可呈瘢痕性類天皰瘡樣表現，皮損可位於口腔、鼻道、咽部及食管。LABD的眼部損害與瘢痕性類天皰瘡很難區別。

LABD是一種以中性粒細胞浸潤為主的表皮下水皰病。早期的紅斑，中性粒細胞沿基底膜帶排列，伴有空泡改變，可見真皮乳頭嗜中性粒細胞微膿瘍。充分發展的皮損中，表皮下大皰和真皮中性粒細胞浸潤，隨着時間推移，可出現嗜酸性粒細胞。病理表現與皰疹樣皮炎類似。LABD的免疫電鏡改變：大部分患者透明板內有IgA沉積；較少見的是IgA沉積於緻密板下帶。一些病例，這兩種部位同時存在IgA沉積。

LABD可根據直接免疫熒光與皰疹樣皮炎和類天皰瘡鑑別。皮損周圍皮膚IgA沿基底膜帶線狀沉積是LABD的特徵，皰疹樣皮炎為IgA顆粒狀沉積於真皮乳頭，類天皰瘡則為IgG沿基底膜帶線狀沉積。60-70%LABD患者血清中存在抗基底膜帶IgA循環抗體。超微電鏡的直接免疫熒光檢查可見，透明板型LABD患者抗基底膜帶IgA循環抗體分佈於鹽裂皮膚的表皮側，緻密板下型的IgA循環抗體在鹽裂皮膚的真皮側。一些患者IgA和IgG同時存在於鹽裂皮膚表皮側。

診斷依據：①成人或兒童發病，不伴谷膠敏感性腸病；②皮疹多形性，特徵性環形或弧形排列的水皰或大皰，伴瘙癢。③表皮下皰，真皮乳頭嗜中性白細胞浸潤；④直接免疫熒光示基底膜帶IgA線狀沉積。

鑑別診斷：本病主要應與皰疹樣皮炎和類天皰瘡相鑑別。主要依據組織病理、免疫學特點及是否合併谷膠敏感性腸炎等方面。

大多數LABD患者口服氨苯碸或磺胺吡啶有效。多數患者僅以氨苯碸即控制，成人劑量100-150mg/d，兒童酌減，常在服藥48小時後起效，完全控制後需長期維持治療。磺胺吡啶劑量為1.0—1.5g/d。部分患者需加服強的松，一般不超過每日40mg。也有報道以四環素或大環內酯類抗生素成功治療成人及兒童LABD ^[3]  。對於激素和氨苯碸聯合治療療效差或重症患者，麥考酚酯、硫唑嘌呤、免疫球蛋白及環孢素均可作為非皮質激素藥物使用。