神經病理性疼痛

神經病理性痛有了新的定義，IASP官方學術期刊PAIN在2011年元月首期發表了由21家單位署名的“NeuPSIG神經病理性痛評價綱要”一文，並明確確定了NeuP（神經病理性痛）的新定義，翻譯為：“由軀體感覺神經系統的損傷或疾病而直接造成的疼痛”（原文“pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system ”）。

它屬於一種慢性疼痛，疼痛表現為自發性疼痛、痛覺過敏、異常疼痛和感覺異常等臨牀特徵。

按痛覺衝動的發生部位，疼痛可以分為：軀體痛，內臟痛，神經性疼痛。神經痛是由於神經系統損傷或者受到腫瘤壓迫或浸潤所致。

依原發損傷或功能障礙發生在神經內的位置；NPP主要被認為來源於周圍和中樞兩類。

物理性的機械損傷、代謝或營養性神經改變、病毒感染、藥物或放療的神經毒性、缺血性神經損害、神經遞質功能障礙等。

電生理基礎

受傷神經部位的神經細胞膜Na離子通道和電壓門控Ca離子通道的表達增高，並釋放一些介質，使神經元的正常生理活動發生改變，導致對非傷害性或微小傷害的外周刺激反應加劇。大量自發放電，不停地向脊髓神經元發放異位衝動，增加脊髓神經元的敏感性和突觸與突觸之間神經遞質的傳遞，從而引起脊髓水平的興奮性增高和感覺功能異常。

離子型N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體中樞的激活因細胞內Ca離子濃度升高而啓動多種中樞神經系統過程，形成中樞神經元興奮性持久升高等可塑性變化。

解剖學基礎

神經受傷部位交感神經纖維增多，引起脊神經感覺神經元對機械、冷熱制激的敏感性增強。同時發現，初級傳入有髓低閾Aβ神經纖維佔據了高閾值C纖維的位置，並且與原來的c纖維形成新的突觸，激活了原本對 C纖維無反應的神經元。這是Aβ神經纖維參與神經病理疼痛的解剖基礎。

包括肌電圖和神經傳導試驗、影像學檢查、穿刺性皮膚活檢、定量感覺軀體測試（QST）等，此外還有多種神經病理性疼痛診斷問卷表可供參考。

神經病理性疼痛治療藥物的選擇應考慮藥物的療效/安全比和患者的臨牀情況(如：併發症、禁忌症、合併用藥情況等)，藥物選擇應個體化，不同種類藥物，作用機制可能不同。

分子神經生物學機制

1.NMDA受體的作用大量研究表明：突觸後神經元內Ca離子濃度升高是誘導長時程增強效應 ( LTP ) 所必需的。應用 NMDA 受體非競爭性拮抗劑可以阻斷病理性痛覺過敏的產生， 減輕自發性疼痛和痛覺超敏。中樞敏化中 NMDA 受體和蛋白激酶 C在維持中樞敏化中發揮重要作用。

2.炎性介質的作用炎症介質通過活化細胞內蛋白激酶，進而調控細胞膜表面不同離子通道的活性。神經損傷後，P物質( S u b s t a n c e P ， S P ) 大量釋放， 作用於脊髓背角的 N K 1受體， 激活磷酯 C( P L C) ， P L C能使細胞內的三磷酸肌醇( I P 3 ) 和二酰甘油 ( D G) 的濃度增加。IP1 能夠動員內質網內的Ca離子， 使細胞內遊離的度增加； D G 則與 Ca離子一起激活 P K C，使 NMDA 受體磷酸化， 提高 NMDA 受體的功能，對誘導脊髓背角敏感化有重要作用。

3.脊髓阿片系統的下調和抗阿片系統的上調神經損傷後，脊髓神經元內的阿片受體抑制系統功能下降， 同時，阿片受體的結合力也降低，另一方面，由於 NMDA 受體介導的磷酸化作用改變了 阿片受體與 G蛋白的耦合能力或改變了阿片受體依賴的離子通道的活性。 ^[1] 

4.中樞敏化持久的炎症和神經損傷引起的刺激可導致脊髓的興奮性，這稱為 “中樞敏化”。這種敏化來源於興奮性氨基酸的釋放，從而激活 NMDA受體和非 NMDA 受體。NMDA 受體的激活會導致神經元長時期的興奮性改變。NMDA 受體激活可引起突觸活動頻率的持續增高表現為自發性和誘發性神經元放電增多和感受野擴大， 這些神經元可塑性變化構成損傷或炎症刺激時的自發性疼痛，痛覺過敏等慢性疼痛。 ^[2] 

5.中樞去抑制中樞抑制作用主要通過脊髓中間神經元和腦幹下行通路並通過經典的抑制性遞質如：氨基丁酸 ( G A B A) 、 甘氨酸、 腎上腺素能、5一羥色胺( 5一H T ) 和腦啡肽等遞質完成。研究還發現，神經損傷後， 脊髓背角 I板層和 Ⅱ板層抑制性中間神經元出現了跨突觸的興奮毒性改變，出現了所謂的“ 暗神經元”，説明神經損傷可以引起中樞抑制性中間神經元的死亡。此外，如前所述，在神經損傷後， 蛋白激酶系統被激活，引起 G A B A受 體的磷酸化， 也可導致中樞抑制性中間神經元對傷害性信息傳遞 的抑制作用減弱，從而產生痛覺

過敏。

6.脊髓膠質細胞激活大量的實驗證明膠質細胞也在痛覺的產生與發展過程中起重要的作用。神經損傷後初級傳入末端釋放 S P 、 E A A s 、 A T P等，作用於脊髓膠質細胞的受體，膠質細胞激活後產生和釋放大量興奮性神經物質， 括大量細胞因子、炎性介質和神經活性物質等。過量的這些物質積聚又能敏化神經元和膠質細胞，使病理性疼痛進一步發展和持續。