硬金屬肺病

硬金屬肺病(hard mental lung disease，HMLD) 是我國2013年《職業病分類與目錄》中新增的一項職業病。我國對HMLD相關領域研究較 少。外國學者認為HMLD是一種由硬質合金吸入為主引起的職業性硬金屬粉塵肺疾病。

最常用的硬質合金（hard-metal）是由碳化鎢（70% ～ 95%）和鈷（5% ～ 25%）組成的合金。由於此類金屬具有很高的強度、硬度和耐熱性，故常在研磨鑽石、製造高速切削工具和鑽孔設備中使用。一些從事稀有金屬粉末有關工作的人員為該病的好發人羣。2013年，我國在湖南發現首例HMLD。有關工作人員接觸或吸入含碳纖維的金屬如鎢、鈦等粉塵，粉塵通過呼吸系統沉積變成了硬金屬，硬度很大，引起呼吸系統症狀、肺功能損害和影像學瀰漫性肺病變，可稱為HMLD。HMLD在病理上包括肺泡炎和纖維化兩個病變階段。

早在1987年我國學者李彌圖在職業病相關雜誌中就提出了“硬質合金肺病”的概念，並提到個別學者對患有“硬質合金肺病”的碳化鎢工人做了肺活檢，肺間質浸潤佔3.4% 。關於硬質合金工人哮喘的發病主要根據肺功能測定，部分工人在班後第1秒用力呼氣量（FEV1.0） 、用力肺活量（FVC）、最大呼氣流速（PEFR）下降和氣道阻力增加。由此可見碳化鎢工人存在明顯的肺損害表現。1994年鄒世渠等對我國有代表性的4家硬質合金生產廠及2家工具研磨廠的1237名單純接觸硬質合金粉塵工人及502名對照工人進行分析。結果表明，接觸組呼吸系統症狀、肺功能異常檢出率、血清銅藍蛋白及尿鈷含量均明顯高於對照組。X線胸片檢查發現8例塵肺，患病率為0.65%，發病平均接塵工齡為25.2a。上述結果説明，硬質合金粉塵具有致肺纖維化作用，並可引起塵肺。

1996年Kusaka等人為了闡明促進硬金屬哮喘的因素，對1個公司生產硬質金屬工具的所有員工（703人）進行了檢查。單因素分析結果顯示，以前和目前暴露的男性工人哮喘症狀的患病率顯着高於非暴露男性工人。IgE與鈷的陽性反應在7名男子中被發現（2%），這些人都有哮喘症狀。多因素分析表明，在所有工人同樣的因素中，吸煙的年齡、硬金屬接觸是過敏與哮喘症狀相關的重要危險因素。暴露和非暴露工人的多因素分析表明，年齡和過敏性疾病是危險因素，並且暴露於低鈷濃度（< 50 μg /m³）也是一個重要的危險因素。因此，應該認為環境因素和個體易感性都對減少硬金屬哮喘的患病率是有影響的。2012年Rehfisch等對某硬質合金廠的582名員工做了肺活量檢測和完成一份問卷調查，用於隨訪暴露於鈷粉末工人的肺功能和氣道症狀。在隨訪中，5%患有持續咳嗽，7%患有哮喘，20%是每日吸煙者。不吸煙者中沒有哮喘，增加鈷曝光和FEV1.0下降之間有顯著的劑量－效應關係。研究表明，即使是低等級的鈷接觸似乎也影響了吸煙者和非吸煙者的肺功能。衰老對其影響不大。

2013年我國發現國內首例HMLD患者。患者楊某，自2007—2012年在寧鄉某公司從事稀有金屬粉末有關工作。後因為經常咳嗽、咳痰，動一下就喘不過氣，被送到湖南省職業病防治院職業病科。肖雄斌等前往楊某的工作現場進行調查，根據臨牀症狀、體徵、檢查結果綜合分析，提出“疑硬金屬肺病”的診斷。併成功對楊某施行了經皮肺穿刺活檢術。根據活檢報告，以及結合臨牀符合鉅細胞間質性肺炎，明確診斷患者患上了HMLD。綜上所述，由於HMLD的危害較常見，塵肺病危害相對較小，發病率較低，潛伏期長，所以國內外對於HMLD病流行病學的調查研究大多采用描述性研究，而沒有進行過大規模的隊列研究，試驗結果的説服力有限。另外，國外的相關研究較國內相比，考慮的危險因素要多一些，更加全面一些。

患者接觸到硬金屬可能會發展為職業性哮喘綜合徵像，類似過敏性肺炎，或表現為間質性肺疾病。HMLD在許多情況下，會突出表現為多核鉅細胞小葉中心型纖維化，導致一種鉅細胞間質性肺炎表現。有研究表明，使用電子探針顯微分析儀和波長色散光譜儀觀察硬金屬積累在小葉中心區會與CD163單核巨噬細胞和CD8淋巴細胞發生反應，從而引起炎症。臨牀上HMLD病的症狀都是非特異性的：乾咳、勞累性呼吸困難、杵狀指、發紺、胸痛、疲勞和體重下降等。X線胸片顯示瀰漫網狀結節模式，偶爾伴有淋巴結腫大，並且在疾病的高級階段，可以顯示小的囊性結構。HRCT掃描能顯示雙側毛玻璃樣陰影區域和牽引性支氣管擴張，表明發生了纖維化病變。其他發現包括蜂窩，小葉中心結節和肺氣腫等。肺功能測試表明，肺活量減低，肺順應性降低、氣體彌散量降低，主要為限制性肺疾病改變。組織病理學檢測可以顯示其病理特點可為肺間質有大量淋巴細胞浸潤，肺泡內有許多異形多核鉅細胞及不等量脱落的肺泡細胞，即鉅細胞間質性肺炎、脱屑性間質性肺炎。國外研究報告HMLD有不同的病理類型，包括巨細胞間質肺炎和普通型間質性肺炎。雖然普通型間質性肺炎被認為是疾病進展期中的顯著特徵，但在HM-LD中，鉅細胞間質肺炎並不一定會進展為普通型間質性肺炎。經典的鉅細胞間質肺炎病變是通常集中在小葉中心區。然而，普通型間質性肺炎的關鍵的組織學特徵主要分佈在外圍的腺泡小葉。另外，支氣管肺泡灌洗液（BALF）細胞的特殊染色或電鏡所見也對HM-LD具有診斷價值。

治療取決於疾病的階段。在急性和亞急性期，在患者有哮喘和過敏性肺炎類似的症狀時要脱離接觸金屬粉塵工作，以及使用支氣管擴張劑和吸入糖皮質激素治療。作為肺纖維化進程的開始，全身性糖皮質類固醇可以使用。在國外醫學雜誌中有病例報道，全身糖皮質激素或免疫抑制劑治療在某些情況 下 對HMLD的治療是有效的，但觀察吸入糖皮質激素的機制尚未建立。我國發現的第1例HMLD患者在經口服強的松及對症治療後，病情明顯好轉。雖然沒有隨機對照臨牀研究證實口服糖皮質激素療效，但多數個案報道，糖皮質激素治療後患者的臨牀症狀緩解和胸部影像學異常的改善甚至完全吸收，但再次接觸金屬粉塵工作可引起復發。在臨牀上，本病一般不需要特殊治療，在有症狀時對症治療即可。

HMLD在2013年新頒佈的《職業病分類與目錄》中，已被明確的劃分為其他呼吸系統疾病中的一項。而在此之前已經有國內外眾多學者進行了相關領域的研究，目前已經取得了很多的研究成果。立足於我國國情，對於HMLD的預防與治療保障，將會是任重道遠的 ^[1]  。