牙關緊閉症

牙關緊閉需與下列症狀鑑別： ^[3] 

白天不自覺地將牙咬緊是磨牙的一種類型，所謂磨牙症是指睡眠時有習慣性磨牙或白晝也有無意識磨牙習慣者，隨時間一點一點加重，是一種長期的惡性循環疾病。

牙周炎常表現為牙齦出血、口臭、溢膿、嚴重者牙齒鬆動，咬合無力和持續性鈍痛。

小兒或青少年在睡眠中不自主地上、下頜牙齒咯咯摩擦作響，稱之為磨牙。正常人偶而也有之，可能是由於咀嚼肌的異常運動所引起，不屬於病態。但如果經常性出現磨牙，則是不正常的表現，其可能與蟲積、神經質以及消化不良等有關。由於長期磨牙，可使牙釉質甚至牙本質受損，導致進食時牙齒痠痛，故應引起注意。磨牙症是指睡眠時有習慣性磨牙或醒着時有無意識地磨牙習慣稱之磨牙症。本病在臨牀上常見，且治療效果不甚明顯，往往給患者帶來精神負擔，時間久了，可造成患者咀嚼無力、顳頜關節疲勞。嚴重夜間磨牙者還會影響他人休息，甚至由此產生不良後果。

神志清醒，腦脊液正常和肌肉痙攣、肌肉僵硬。

牙關僵硬,吞嚥困難,躁動,興奮,頸項,上肢或下肢僵硬,頭痛,發熱,咽喉痛,寒戰和強直性痙攣,神志清醒。

受傷時的抗破傷風初次免疫接種,用液體或吸附類毒素優於抗毒素.常規的白喉,破傷風,百日咳(DTP)免疫接種和免疫增強劑的推薦在第256節兒童免疫接種中討論.孕婦的免疫接種可使胎兒產生主動免疫和被動免疫,應在懷孕5~6個月接種並在8個月時再給1次增強劑；若母親在懷孕6個月前接受類毒素,則胎兒可獲得被動免疫.

若病人在5年內曾接受過破傷風類毒素,則在受外傷的當時無需再給類毒素(表157-3).若最後一次免疫接種離本次受傷已超過5年,則應再給0.5ml破傷風類毒素增強劑.對從未接受過初次免疫的人,應給250~500u破傷風免疫球蛋白(對較嚴重創傷者需給較大劑量).同時在注射部的另一側肌肉或皮下注射首劑0.5ml吸附破傷風類毒素,以後每隔1日分別給第2和第3劑0.5ml類毒素.若無破傷風免疫球蛋白,才可用破傷風抗毒素3000~5000u肌內注射(注意：破傷風抗毒素是用馬或牛血清製備的)

牙關緊閉是一種臨牀症狀,在日常生活中絕非少見,屬祖國醫學"口噤"範疇.其主要臨牀表現是上下牙列緊密閉鎖,不能啓動,以致患者不能開口,攝取食物以及説話極其困難,給患者身心造成很大的痛苦.牙關緊閉的發病原因與發病機制較為複雜,及時作出診斷和鑑別,對根治病因、解除患者痛苦極為重要。 ^[1] 

本症狀可見於癲癇，驚風。抽搐。低血糖、破傷風都會出現。

全世界每年死於破傷風的人多達50000人.在美國,破傷風特別好發於老年病人,燒傷和外科創傷病人以及有注射吸毒史的病人.感染也可發生於產後的子宮內(母親破傷風)和新生兒的臍部(新生兒破傷風).患破傷風疾病後不產生免疫性,但破傷風是一種可預防的疾病,特別是在發展中國家,預防新生兒破傷風意義十分重大.

破傷風的臨牀表現由破傷風桿菌產生的外毒素(破傷風痙攣素)引起.破傷風桿菌是一種纖細,能活動的,革蘭氏陽性的,能形成芽胞的厭氧桿菌.芽胞可存活數年並能在土壤和動物糞便中找到.若受傷組織氧含量低,輕微或甚不明顯的外傷後也可發生破傷風.

毒素可沿周圍運動神經進入中樞神經系統或經血流到達神經組織.破傷風痙攣素能與神經觸突的神經節苷脂膜結合,阻止神經末端的抑制性神經遞質釋放,因而引起全身性強直性痙攣,並常伴有間歇性的強直性抽搐.毒素一旦被結合就不能被中和. ^[2] 

潛伏期2~50日(平均5~10日).最常見的症狀是牙關僵硬,其他症狀有吞嚥困難,躁動,興奮,頸項,上肢或下肢僵硬,頭痛,發熱,咽喉痛,寒戰和強直性痙攣,以後病人出現張口困難(牙關緊閉).面肌的痙攣可產生特徵性的表情,笑容固定和眉毛高聳(痙笑).可發生腹部,頸項部和背部肌肉強直或痙攣,甚至角弓反張.括約肌痙攣可引起尿瀦留或便秘.吞嚥困難可影響營養.風吹,噪音或牀的搖動等輕微刺激可引起特徵性的疼痛,全身性的強直性痙攣和大汗.病人的神智通常是清醒的,但反覆痙攣後可出現昏迷.全身性痙攣時,病人潛伏期2~50日(平均5~10日).最常見的症狀是牙關僵硬,其他症狀有吞嚥困難,躁動,興奮,頸項,上肢或下肢僵硬,頭痛,發熱,咽喉痛,寒戰和強直性痙攣,以後病人出現張口困難(牙關緊閉).面肌的痙攣可產生特徵性的表情,笑容固定和眉毛高聳(痙笑).可發生腹部,頸項部和背部肌肉強直或痙攣,甚至角弓反張.括約肌痙攣可引起尿瀦留或便秘.吞嚥困難可影響營養.風吹,噪音或牀的搖動等輕微刺激可引起特徵性的疼痛,全身性的強直性痙攣和大汗.病人的神智通常是清醒的,但反覆痙攣後可出現昏迷.全身性痙攣時,病人不能説話或哭出聲音,此乃胸壁僵硬和聲門痙攣之故.這也可影響呼吸,引起發紺或致死性窒息.病人的直接死因不明顯.

若無肺炎等併發感染,病人的體温一般僅中等升高,呼吸和脈率加快,反射常亢進,通常有中等度白細胞增多.

可發生侷限性破傷風,僅鄰近傷口的那羣肌肉痙攣而無牙關緊閉.這種肌痙攣可持續數週.頭部破傷風在兒童常見,它與慢性中耳炎有關,在非洲和印度的發病率最高.所有顱神經均可被累及,特別是第7對顱神經更易受累.頭部破傷風也可演變為全身性破傷風.新生兒破傷風后可發生雙側性知覺性耳聾.

有外傷史並出現肌肉僵硬或痙攣者應考慮到本病.破傷風可能與細菌性或病毒性腦膜腦炎混淆,但神志清醒,腦脊液正常和肌肉痙攣並存者可提示為破傷風.牙關緊閉必須與扁桃體周圍或咽後部膿腫及其他局部原因相鑑別.吩噻嗪類藥物可引起生理性強直.

有時傷口材料可培養出破傷風桿菌,但培養陰性不能否定診斷。

破傷風在全世界的病死率為50%,其中以年輕人,老年人和吸毒者的死亡率最高.若潛伏期短,症狀進展快或治療延誤,則預後差.若無明顯感染病灶可查見,則一般病程較輕.

病人卧室必須安靜,中度或重度病人應作氣管插管,若估計插管時間超過7日,則應作氣管切開.可能需機械換氣,當為控制肌肉痙攣使用神經肌肉阻滯劑而影響呼吸時,必須作機械換氣.靜脈高營養輸液可避免鼻飼引起的吸入性危險.因常有便秘,應使大便保持鬆軟,直腸插管可減輕腹脹.若有尿瀦留需作膀胱插管.胸部理療,勤於翻身和鼓勵咳嗽可防止肺炎.常需用麻醉藥止痛.遷延型破傷風可出現十分不安和交感神經系統過度興奮的狀態,包括髮作性高血壓,心動過速和心肌興奮過高.應當隨時監護,必要時可給α-或β-阻滯劑(如心得安,拉貝洛爾)或苄甲胍.恢復後,病人應接受全程類毒素免疫接種.

抗血清的效果主要取決於有多少破傷風痙攣素與突觸膜結合,成人一般用破傷風免疫球蛋白3000u1次肌內注射,根據傷口的嚴重程度可選擇1500~10000u之間的劑量幅度.因病人血清中抗毒素的濃度難以維持,並且有引起血清病的危險性,故最好不用動物源血清抗毒素.但若非用馬血清不可,則通常劑量為50000u肌內注射或靜脈注射(注意：參見第148節藥物過敏).必要時,可將免疫球蛋白或抗毒素直接注射於傷口,但其重要性遠不如保持清潔的傷口更為重要.

因為髒污和壞死的組織有利於破傷風桿菌的繁殖,故迅速徹底的清創---特別是深部穿透傷---十分必要.雖然青黴素和四環素對破傷風桿菌有效,但並不能替代徹底的清創和免疫接種.

苯二氮類藥物,氯丙嗪和短作用巴比妥都有助於減輕破傷風的過敏性神經興奮,並對肌肉痙攣也有幫助.地西泮可用以幫助控制癲癇發作,對抗肌肉強直並可鎮靜.劑量範圍大,需仔細核對和嚴密觀察,最嚴重的病例可能需要靜脈注射每3小時1次,每次10~20mg；不很嚴重的病例每2~4小時口服5~10mg即可控制.>30日的嬰兒,1~2mg肌內注射或緩慢靜脈注射,必要時每3~4小時重複1劑.>5歲的兒童,5~10mg肌內注射或靜脈注射,每2~4小時重複1劑.地西泮可能對反射性痙攣無效.為維持有效的呼吸可能需要用箭毒型神經肌肉阻滯劑,如潘庫溴胺或維可溴胺(d-筒箭毒鹼與潘庫溴胺明顯不同,它可使組織胺釋放而引起有害的低血壓).維生素B6 能減少痙攣,甚至可降低新生兒破傷風的死亡率,雖然很有限但卻是令人鼓舞的.

雖然抗生素治療的作用不及清創重要,但仍要使用.可用青黴素G每6小時靜脈滴注200萬u或四環素每6小時靜脈滴注500mg,共10日.兒童可用青黴素G10萬u/(kg.d)分4~6劑給,或7歲以上兒童用四環素30~40mg/(kg.d)分4劑給(7歲以下兒童不宜給四環素).甲硝唑30mg/(kg.d)分4劑給也是有效的.凡有大量組織缺血的病人都應該保證給大劑量抗生素,但這些抗生素都不能防止繼發感染(如肺炎).若發生繼發感染則應取培養標本作藥敏試驗,若有必要則選擇適宜的抗生素.