氣管受壓

肺 肺癌的病因複雜，迄今尚不能確定某一致癌因子，一般認為可能與下列因素有關：

1. 吸煙：肺癌與吸煙的關係比較密切。約有3/4的肺癌是吸煙引起的。吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10倍-13倍。

2. 物理化學致癌因子：比較公認為可致癌的因子有無機砷、石棉、鉻、鎳、煤焦油、煙炱和煤的其他燃燒物以及二氯甲醚和氯甲甲醚等。

3. 大氣污染。

4. 肺癌的發生、演變以及惡性程度與某些癌基因的活化及抗癌的基因的丟失有密切關係。

5. 慢性肺疾患：肺結核、慢性支氣管炎。

肺癌也和其他惡性腫瘤一樣能產生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物質、但這些癌腫標記物對檢測肺癌尚無應用價值，臨牀醫師對中年以上久咳不愈或出現血痰以及肺部X線檢查發現性質未明的塊影或炎變的病例，均應提高警惕，高度懷疑肺癌的可能性，及時進行周密檢查。

(一)X線檢查X線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過X線檢查可以瞭解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X線檢查雖尚未能顯現腫塊，但可能看到由於支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。中央型肺癌常顯示肺葉或一側全肺不張(圖67-14(1))，靠近肺門區邊緣不整齊或分葉狀腫塊和縱隔淋巴結腫大影像。癌腫病灶中心部分壞死形成空洞者則顯示腫塊內有偏心性透亮區，空洞壁厚，內壁凹凸不平，較少呈現液平面(圖67-14(2))。

周圍型肺癌最常見的X線表現為肺野邊緣部位孤立性圓形成橢圓形塊影，直徑從1～2cm～5～6cm或更大。塊影輪廓不規則，常呈現小的分葉或切跡，邊緣模糊、毛糙，常發出細短的毛刺影(圖67-14(3))。病變進展後腫塊周圍尚可出現肺不張、肺炎、胸膜腔積液等徵象。高電壓攝片有助於判明病變性質。靠近肺門區的癌腫大多為鱗狀上皮細胞癌和未分化小細胞癌，前者常伴有阻塞性肺炎、肺不張或肺實變，以及肺門或/和縱隔淋巴結腫大。大多數腺癌和大細胞癌以及一部分鱗狀上皮細胞癌和小細胞癌位於肺野邊緣部位，肺尖部癌腫大多為鱗狀上皮癌。腫塊直徑大於4cm者常為鱗狀上皮細胞癌，且較常形成癌性空洞。細支氣管肺泡癌的X線表現大多為周圍型孤立性結節狀病灶，範圍較為廣泛的結節狀浸潤，類似支氣管或大葉性肺炎，有時呈現空洞。

胸部X線透視觀察膈肌運動情況，有助於判斷膈神經是否被癌腫侵犯。標準斷層攝片可顯示中央型肺癌支氣管阻塞情況，區別腫瘤與炎變的影像，清楚地顯示肺癌塊影和分葉狀形態，肺門和縱隔淋巴結腫大情況，以及顯示塊影內有無鈣化病變。近年來電子計算機斷層掃描(CT)已在臨牀上廣泛推廣應用。這種檢查方法能顯示薄層橫斷面三維結構圖像，避免病變與正常組織的影像互相重疊，對早期發現一般X線檢查隱蔽區域(如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜，心臟後方，縱隔等處)的肺癌病變，明確縱隔淋巴結是否增大等，很有診斷價值。CT檢查能顯示直徑不及5mm的肺部結節狀病灶，因而可以早期發現肺原發性或繼發性腫瘤。CT對各種肺部病變具有很好的密度分辨能力，有助於識別病變的性質和明確有無鈣化灶。支氣管造影能顯示由於腫瘤造成的支氣管腔邊緣殘缺，充盈缺損，管腔中斷或不規則狹窄，對支氣管鏡未能到達的起源於肺段或亞段支氣管的周圍型肺癌或支氣管腺瘤具有診斷價值(圖67-15)。鋇餐食管X線檢查有助於瞭解縱隔和食管被肺癌侵犯的情況。肺血管造影術可判明癌腫是否侵犯左、右肺動脈近段和左、右心房，有助於判定中央型肺癌切除的可能性，但已較少應用。

(二)細胞學檢查 多數原發性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌細胞，並可判定癌細胞的組織學類型。因此痰細胞學檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。起牀後用清水漱口，從肺深部咳出的新鮮痰液或經支氣管鏡沖洗吸出的支氣管內分泌物均可作為檢查標本。多次痰細胞學檢查可提高陽性率。中央型肺癌痰細胞學檢查的陽性率可達70～90%，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約50%左右，因此痰細胞學檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。鱗狀上皮細胞癌大多位於較大的支氣管，腫瘤向管腔生長，表層癌細胞易脱落因而痰檢陽性率高，判定組織學類型也較準確。未分化小細胞癌痰檢陽性率也高，但不易判定組織學類型。

肺癌轉移到胸膜腔或心包腔，產生胸膜或心包腔積液的病例，抽取部分積液，經離心處理後取沉澱作塗片檢查，找到癌細胞，即可明確診斷。

(三)支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個重要措施。通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤者，可採取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細胞學檢查，以明確診斷和判定組織學類型。但支氣管腺瘤由於血管豐富，不宜作支氣管鏡活組織檢查，以免引起大量出血。支氣管鏡檢查尚可觀察隆突和支氣管的位置、形態、寬度和活動度，必要時採取組織作病理檢查尚有助於瞭解病變的範圍、切除術的可能性和肺切除的範圍。過去使用的硬管型支氣管鏡僅能窺見較大的支氣管，對中央型肺癌的診斷價值較大。近20年來纖維光導支氣管鏡得到廣泛應用，這種支氣管鏡管徑較細，柔軟可彎曲，能伸入各個肺葉、肺段及大多數亞段支氣管，並可應用細胞刷或在X線電視透視定位下於肺組織內放入活組織鉗，採取供病理檢查的標本，從而可提高支氣管鏡檢查的陽性率，對周圍型肺癌早期診斷也很有幫助。

(四)縱隔鏡檢查主要用於判明中央型肺癌侵犯縱隔的範圍。經胸骨切跡上緣短的橫切口，沿中線縱向切開頸部帶狀肌及氣管前筋膜，用手指在無名動脈與主動脈弓的後方鈍法分離氣管前筋膜，到達氣管隆突區，然後放入縱隔鏡窺察腫大的淋巴結。通過穿刺吸引或切取淋巴結供病理切片檢查。縱隔淋巴結陽性者，特別是對側縱隔淋巴結已有轉移或未分化肺癌是肺切除術的禁忌證。

(五)經皮穿刺肺活組織檢查靠近胸壁的腫塊或浸潤性病變疑似周圍型肺癌或瀰漫型細支管肺泡癌應用其它診斷方法，未能明確病變性質，病人的身體狀況又不適宜作剖胸探查術的病例，可採用經皮穿刺肺組織活檢。在X線電視透視下確定病灶的部位，在局部浸潤麻醉下囑病人屏氣時將穿刺針插入病灶中央部位，拔出針蕊，連接30～50ml注射器，在用力作負壓吸引的同時轉動穿刺針，然後迅速拔出穿刺針，將採集的標本送作病理檢查。經皮肺穿刺術後應密切注意有無併發氣胸、血胸和咯血。周圍型肺癌病例檢查的陽性率可達80%，併發症的發生率也不高。轉移到胸膜的病變亦可經皮膚穿刺採取胸膜組織作病理檢查。

(六)放射性核素檢查67Ga-枸櫞酸鹽等放射性藥物對肺癌及其轉移病灶有親和力，靜脈注射後能在癌腫中濃聚，可用於肺癌的定位，顯示癌病的範圍，陽性率可達90%左右。但肺部炎症及肺結核等其它非癌病變也可呈現濃聚現象。因此必須結合臨牀表現和其它檢查資料綜合分析。

用133Xe作肺灌注及通氣掃描可測定肺癌病變對兩側肺功能的影響，從而有助於判斷手術治療的適應證。

(七)轉移病灶活組織檢查 晚期肺癌病例已有鎖骨上、頸部、腋下等處表淺淋巴結轉移或出現皮下轉移結節者，可切取轉移病灶組織作病理切片檢查或穿刺抽取組織作塗片檢查，以明確診斷。

(八)縱隔切開術縱隔鏡檢查難於窺察位於主動脈弓水平下方左側前縱隔的病變情況。少數中央型肺癌病例為了避免不必要的剖胸術產生的不良後果，可考慮施行對身體創傷較少的縱隔切開術。經左前胸胸骨第2肋間切口，或骨衣下切除短段第2或/和第3肋軟骨，結紮胸廓內血管，將胸膜向外側推開即可顯露縱隔和肺門淋巴結，便於採取組織供作病理檢查。此種檢查方法雖未被廣泛採用，但對有些病例在制定治療方案時有一定的參考價值。

(九)剖胸探查術 肺部腫塊經多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應作剖胸探查術。術中根據病變情況及病理組織檢查結果，給予相應治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時機。

總之，中年以上病人，尤其是男性有長期吸煙習慣，呈現刺激性咳嗽或痰中帶血等呼吸道症狀或骨關節腫痛、杵狀指(趾)，頸部淋巴結腫大等，均應警惕肺癌的可能性，立即進行胸部X線檢查和重複送痰作細胞學檢查。肺部病變與炎症或結核未能鑑別者可短期給予適當的抗炎或抗結核藥物治療，再複查胸片，如病灶未消退或反而有所增大，癌病的診斷又尚未確定，則需進行支氣管鏡檢查，並結合病變的部位採用其他檢查方法。各種檢查均未獲得陽性結論，肺癌的可能性又未能排除者，如病人全身情況許可，即應儘早施行剖胸探查術。

1.結核球常與周圍型肺癌相鑑別，前者影像學上可見病灶邊界清，可有包膜，密度高，時有鈣化點，周圍有纖維結核灶;若有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁規則、較薄。根據上述內容很易與肺癌鑑別。

2. 肺門淋巴結結核應與中央型肺癌相鑑別，前者多見於兒童或青壯年，多有午後低熱、咳嗽等症狀，結核菌素實驗強陽性，抗結核治療有效。而中央型肺癌除不同於以上內容外，還有特殊的X線徵象，可通過體層攝片、CT、MRI和纖支鏡檢查等可加以鑑別。

3. 急性粟粒性肺結核應與瀰漫型肺泡癌相鑑別，前者多見於年輕人，有發熱、咳嗽、咳血、體重下降等全身中毒症狀。影像學上可見病灶大小一致，分佈均勻，密度較淡的粟粒結節。而瀰漫型肺泡癌多為大小不一的結節狀播散病灶，邊緣清析、密度較深、進行性發展和擴散，常伴有進行性呼吸困難,胸悶氣促。根據臨牀、實驗室等不難鑑別。

4.肺炎與肺癌的鑑別，前者發病急，有寒戰、高熱、全身痠痛等毒血癥狀，抗菌藥物治療有效，病灶可完全吸收;而癌性阻塞性肺炎緩慢或吸收後出現塊狀陰影，且多為中央型肺癌表現，纖支鏡檢查、細胞學檢查等有助於鑑別。

5. 肺膿腫與肺癌的鑑別，前者發病較急，常有寒戰、高熱、咳大量膿臭痰等中毒症狀，影像學上空洞壁薄，內有液平，周圍有炎症改變。而肺癌常先有咳嗽，咯血,身 體無力等腫瘤症狀，而出現咳膿痰、發熱等繼發感染的症狀。影像學可見偏心空洞，壁厚，內壁凹凸不平。結合纖支鏡檢查和痰脱落細胞檢查可以鑑別。

6. 結核性滲出性胸膜炎與肺癌的鑑別，前者胸腔積液多透明，草黃色，有時為血性，常伴發熱,咳嗽,咽部不適等全身症狀，抗結核藥物治療有效。而肺癌引起的胸腔積液多為血性，可查到癌細胞。胸水細胞學檢查是極好的鑑別手段。

禁煙 (一)禁止和控制吸煙：吸煙致肺癌的機理已經研究較清楚，流行病學資料和大量的動物實驗業已完全證明吸煙是致肺癌的主要因素。現就禁煙問題討論如下。

1、應立即禁煙。

2、 國家應制定強有力的法律，宣傳煙草含有致肺癌的致癌物質。

3、以減少被動吸煙的危害。

(二)減少工業污染的危害：應從以下幾個方面着手。

1、 在粉塵污染的環境中工作者，應帶好口罩或其它防護面具以減少有害物質的吸入。

2、 改善工作場所的通風環境，減少空氣中的有害物質濃度。

3、 改造生產的式藝流程，減少有害物質的產生。

(三)減少環境污染：大氣污染是一個重要的致肺癌因子。其中主要有3，4-笨並芘，二氧化硫、氧化氮和一氧化碳等。減少環境污染和措施有以下幾方面：

1、 限制城市機動車的發展，改進機動車的燃燒設備，減少有毒氣體的排出。

2、 研究無害能源，逐步取代或消滅那些有害能源。

3、 改進室內通風設備，減少小環境中的有害物質。

(四)在精神方面，要保持精神愉快向上，不能為一些小事而悶悶不樂。

(五)飲食應富於營養、維生素A、D，應多吃新鮮蔬菜和水果。