小兒感染性休克

臨牀上導致休克的原發疾病主要包括以下三類：

1.急性感染性或感染免疫性疾病直接導致休克。常院外起病，呈急性或暴發性經過，病情輕重差別甚大。如中毒性菌痢、流行性腦脊髓膜炎、金黃色葡萄球菌敗血症、溶血尿毒綜合徵、瑞氏綜合徵。

2.慢性、先天性或腫瘤性疾病繼發感染後發生休克。可以是院內條件致病菌、真菌或混合感染，起病隱匿，常被原發病掩蓋。如白血病、膠原病、先天性心臟病等。

3.其他非感染性休克或MODS，經腸道菌羣移位或其他途徑繼發感染，發展為感染性休克，如暴發性心肌炎的心源性休克、創傷性休克、腸道感染嚴重脱水的低血容量性休克、嚴重中毒導致的MODS等。

其中2、3兩種情況可同時存在，且均視為難治性休克。

常見病原體：①院外感染：葡萄球菌[耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和凝固酶陰性葡萄球菌]、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌以及其他病原體：皰疹病毒、EB病毒、念珠菌、麴黴菌、支原體、鈎端螺旋體、不明病原體。②院內感染：腸桿菌屬、克雷白桿菌屬、假單胞桿菌屬、MRSA、MRSE、腸球菌、念珠菌。

感染性休克的發生過程和臨牀表現差別甚大，隨原發病、年齡、病原體及治療干預的不同而異。在原發病的基礎上有以下表現：

1.輕度時神志改變，重症時嗜睡昏迷；

2.輕度時心率、呼吸增快，通氣過度，重症時心率明顯增快、呼吸困難；

3.發熱或體温不升；

4.輕度時四肢温暖、皮膚幹、紅，重症時面色蒼白、四肢濕冷、花紋樣改變，皮膚灰、紫；肛趾温差>6℃；

5.輕度時毛細血管充盈時間延長（1～3秒），重症時>3秒；

6.尿量減少，輕度休克每小時嬰兒5～10ml，兒童10～20ml，重度休克每小時嬰兒小於5ml，兒童小於10ml；

7.心輸出量下降，脈搏細速、血壓下降到測不到，脈壓〈4Kpa（30mmHg），早期輕度休克血壓可正常；

8.輕度時體循環血管阻力下降，重症時增高。

輕度時可有呼吸性鹼中毒、代酸可有可無，重症時代酸或混合性酸中毒，低氧血癥，動靜脈氧含量差降低。

小兒感染性休克臨牀診斷，在原發病的基礎上出現典型表現即可診斷；但早期診斷是提高休克搶救成功率的關鍵。一些學者提出了早期診斷感染性休克的一些新概念：

在敗血症診斷基礎上，具備下列各項中一項（含）以上可診斷為臟器低灌注：①非心肺疾患所致低氧血癥，PaO₂<60mmHg或PaO₂/FiO₂<300；②急性神志改變，持續1小時以上；③置導尿管監測尿量<1ml/（kg·h）1小時以上；④高乳酸血癥（大於實驗室高限值）。敗血症綜合徵可能出現的伴隨情況尚有：過度通氣、血小板明顯下降、蛋白尿、凝血酶原時間延長、肝功能異常、高血糖。

指休克早期或心肺復甦治療後，血壓、心率等血流動力學恢復，亦無少尿、高乳酸血癥，但胃腸黏膜Ph（pHi）仍低於正常的休克狀態，pHi是臟器低灌注最敏感的指標。

對高危狀態病人實行持續監測和邊診斷邊治療，從治療效果反證休克存在的策略。

早期治療原則是治療原發病和糾正臟器低灌注。以維持呼吸道通暢、保證組織氧合、積極消除休克直接原因或誘因、糾正血流動力學異常為休克初治目標。

1.液體療法

擴充血容量，糾正酸中毒。

休克患者有不同程度的心功能下降，在首批快速輸液時應使用強心藥，合併心力衰竭時，要適當控制輸液速度及液體總量，限制含鈉溶液和高滲脱水劑的應用。

應根據原發病選用至少兩種細菌對之敏感的抗生素，靜脈給藥，劑量要足，療程要夠。病原菌不清楚時，可選用兩種廣譜、高效的殺菌劑，兼顧球菌及桿菌，查清病原菌後，根據藥敏用藥。

6.應用腎上腺糖皮質激素。

7.保護重要臟器功能，防治腦水腫、心功能不全、急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、瀰漫性血管內凝血（DIC）及急性腎功能不全。

（1）暴發型流腦合併休克時，常有瀰漫性血管內凝血和纖維蛋白溶解亢進同時存在，搶救時不必等待實驗室結果，根據臨牀症狀和體徵立即進行治療，可以同時應用肝素和6-氨基己酸。

（2）休克合併急性腎功能衰竭時，應精確計算出入量，維持水、電解質平衡，應用多巴胺及654-2改善腎微循環。

（3）納洛酮為嗎啡受體拮抗劑，拮抗β-內啡吠的作用，逆轉休克時的低血壓，用於難治性休克常可獲得較好的療效，當休克用傳統方法治療無效時，應及時使用納洛酮。