傷寒桿菌

傷寒桿菌屬沙門氏菌屬，革蘭染色陰性，呈短粗桿狀，體周滿布鞭毛，運動活潑 ^[2]  ，在含有膽汁的培養基中生長較好，因膽汁中的類脂及色氨酸可作為傷寒桿菌的營養成分。傷寒桿菌的菌體（O）抗原、鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原能使人體產生相應的抗體。由於O及H抗原的抗原性較強，故可用於血清凝集試驗（肥達反應，Widal reaction），以測定血清中的O及H抗體的效價來輔助臨牀診斷。菌體裂解時可釋放強烈的內毒素，是傷寒桿菌致病的主要因素。利用沙門菌的invA基因和鞭毛素基因用PCR方法擴增進行分子雜交，可以檢出3～300活菌細胞，達到敏感和特異的效果。

在自然環境中抵抗力強，耐低温，水中可存活2～3周，在糞便中可維持1～2個月，冰凍環境可維持數月，但對熱和乾燥的抵抗力較弱，60℃15分鐘或煮沸後即可殺滅，對一般化學消毒劑敏感，消毒飲水餘氯0.2～0.4mg/L時迅速死亡。

大小（ 0.6～1.0μm）x（2～3μm），無芽胞，一般有鞭毛，無莢膜，多數有菌毛，革蘭氏陰性桿菌 ^[2]  。

兼性厭氧菌，在普通瓊脂平板上形成中等大小、半透明的S型菌落。在腸道桿菌選擇性培養基上形成無色菌落 ^[2]  。

不發酵乳糖和蔗糖，不產生吲哚，不分解尿素，VP試驗陰性，大多產生硫化氫。發酵葡萄糖、麥芽糖和甘露醇，除傷寒桿菌產酸不產氣外，其他沙門氏菌均產酸產氣 ^[2]  。

1907年，廚師瑪莉·馬龍造成傷寒瑪莉事件，可説是醫學史上有名的案例。一個賴特未能預料到的問題是“傷寒瑪莉”。瑪莉這位婦女是位廚師，她所到之處都引發了傷寒的蔓延，儘管她本人並未患病，但卻把所攜帶的病菌傳染給了吃她食物的人。當最終被證實為傳播病菌的人後，她被扣留並終生隔離。

19世紀50年代的克里米亞戰爭爆發時，因傷寒而死亡的士兵是因戰傷而死亡的10倍 ^[3]  。到了1898年，儘管這種疾病在當時仍然無法治癒，賴特卻研製出了傷寒疫苗。在次年爆發的布爾戰爭期間，士兵死於傷寒者仍然要5倍於因戰傷而死亡者。然而在第一次世界大戰時，這種疫苗得到了採用。數百萬的士兵因戰壕內惡劣的條件而死亡，但死於傷寒的只有100人 ^[4]  。

傷寒常見的傳染源為遭病菌污染的水源，或者是被傷寒病人或帶菌者接觸過的食物。如今，傷寒可用抗生素治癒 ^[5]  。

細菌培養和血清學反應是診斷傷寒桿菌的傳統方法，但敏感性低且費時。近年來出現的免疫學檢測方法和聚合酶鏈反應技術具有較高的特異性和敏感性，且操作簡單、快速 ^[2]  。

病人和帶菌者是傷寒的傳染源。病菌隨糞便和尿排出體外，通過污染飲水和食物，經口感染。蒼蠅在本病的傳播上起媒介作用。病人從潛伏期就能通過糞便排菌，病後2~4周排菌最多。有的甚至排菌超過3個月 ^[3]  。

傷寒可因水源和食物污染髮生爆發流行，本病分佈我國各地，常年散發，以夏秋季最多，發病以兒童、青壯年較多 ^[1]  。本病主要經過糞-口途徑傳播。暴發流行的主要原因是水源的污染。食物污染也可引起本病的流行。散發病例一般以日常生活接觸傳播為主。人對傷寒普遍易感，病後可獲得持久免疫力，第二次發病者少見。世界各地均有本病發生，以熱帶、亞熱帶地區多見 ^[3]  。

潛伏期7~23日，平均10~14日。其長短與感染菌量有關。典型傷寒的臨牀表現分為下述四期 ^[3]  。

1.初期：病程第1周。多數起病緩慢，發熱，體温呈現階梯樣上升，5~7日高達39~40℃，發熱前可有畏寒，少有寒戰，出汗不多。常伴有全身不適、乏力、食慾缺乏、腹部不適等，病情逐漸加重 ^[3]  。

2.極期：病程第2~3周。出現傷寒特有的症狀和體徵。①持續高熱，熱型主要為稽留熱，少數呈弛張熱或不規則熱，持續時間10~14天；②消化系統症狀：食慾缺乏明顯，舌苔厚膩，腹部不適，腹脹，可有便秘或腹瀉，下腹有輕壓痛；③心血管系統症狀：相對緩脈和重脈；④神經系統症狀：可出現表情淡漠，反應遲鈍，聽力減退，重症患者可有譫妄，昏迷或腦膜刺激徵（虛性腦膜炎）；⑤肝脾大：多數患者有脾大，質軟有壓痛。部分有肝大，併發中毒性肝炎時，可出現肝功異常或黃疽；⑥玫瑰疹：於病程第6天胸腹部皮膚可見壓之退色的淡紅色斑丘疹，直徑2~4毫米，一般在10個以下，分批出現，2~4日消退 ^[3]  。

3.緩解期：病程第3~4周，體温逐漸下降，症狀漸減輕，食慾好轉，腹脹消失，肝脾回縮。本期可出現腸穿孔、腸出血等併發症 ^[3]  。

4.恢復期：病程第5周，體温正常，症狀消失，食慾恢復，一般在1個月左右完全康復，但體弱或原有慢性疾病者病程往往延長 ^[3]  。

1.腸出血：為最常見的嚴重併發症，多見於發病後2~3周，發生率2%~15%，常以飲食不當，腹瀉為誘因 ^[3]  。

2.腸穿孔：發生率2%~4%，為最嚴重的併發症，多發於發病後2~3周，常發生於迴腸末端，多為一個。穿孔前常先表現為腹痛或腹瀉、腸出血。穿孔時突發右下腹劇痛，伴噁心、嘔吐、冷汗、呼吸急促、脈搏加速、體温與血壓下降。繼而出現明顯腹脹腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等 ^[3]  。

3.中毒性肝炎：發生率20%~60%，常見於發病後1~2周 ^[3]  。

4.中毒性心肌炎：常見於發病後2~3周伴有嚴重毒血癥的患者 ^[3]  。

①一般治療：隔離與休息、護理與飲食。②對症處理：高熱者物理降温；煩躁不安者給予鎮靜藥；便秘者灌腸，禁用瀉藥。③病原治療：應根據具體情況選用適當抗生素 ^[3]  。

①管理傳染源：及時發現、早期診斷、隔離並治療患者和帶菌者，隔離期應自發病日起至臨牀症狀完全消失、體温恢復正常後15日為止，或停藥後連續大便培養2次（每週1次）陰性方可出院。對帶菌者應徹底治療。連續大便培養4次陰性可恢復與食品、兒童有關的工作。②切斷傳播途徑：搞好“三管滅”（管水、管飲食、管糞便，消滅蒼蠅），做到飯前便後洗手，不進食生水和不潔食物。③保護易感人羣：流行區內的易感人羣可接種傷寒菌苗 ^[3]  。

副傷寒（paratyphoid fever）是由副傷寒桿菌所致的急性傳染病。副傷寒的臨牀表現與傷寒相似，但一般病情較輕，病程較短，病死率較低。副傷寒丙尚可表現為急性胃腸炎或膿毒血癥。

副傷寒的病原體有3種，副傷寒甲桿菌、副傷寒乙桿菌及副傷寒丙桿菌。各種副傷寒桿菌均有“O”和“H”抗原，在自然條件下，副傷寒桿菌一般只能感染人類，僅偶爾感染動物。

傳染源為病人和帶菌者。傳播方式與傷寒大致相同，但以食物傳播較為常見，因副傷寒桿菌可在食物中較長時間存在。

我國副傷寒的發病率較傷寒為低。成年人中以副傷寒甲為多，兒童易患副傷寒乙，但可因地區、年代等而不同。

副傷寒甲、乙的發病機理與病理變化大致與傷寒相同，副傷寒丙的腸道病變較輕，腸壁可無潰瘍形成，但體內其它臟器常有侷限性化膿病變，可見於關節、軟骨、胸膜、心包等處。

副傷寒的潛伏期較傷寒短，一般為8～10天，有時可短至3～6天。副傷寒甲、乙的症狀與傷寒類似，但副傷寒丙的症狀較特殊。

（一）副傷寒甲、乙起病徐緩，但驟起者不少見，尤以副傷寒乙為多。開始時可先有急性胃腸炎症狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等，約2～3天后症狀減輕，繼而體温升高，傷寒樣症狀出現。發熱常於3～4天內達高峯，波動較大，極少稽留。熱程較傷寒短，毒血癥狀較輕，但腸道症狀則較顯著。皮疹出現較早，且數量多，直徑大。復發與再燃多見，而腸出血、腸穿孔少見。

（二）副傷寒丙臨牀症狀複雜，常見有以下三種類型：

1．傷寒型症狀與副傷寒甲、乙大致相似，但較易出現肝功異常。

2．胃腸炎型以胃腸炎症狀為主，表現為發熱、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉，病程短。

3．膿毒血癥型常見於體弱兒童和慢性消耗疾病患者。發病急、寒戰、高熱、熱型不規型，熱程1～3周不等。常有皮疹、肝脾腫大、並可出現黃疸。半數以上病人可出現胸膜炎、膿胸、關節及骨的侷限性膿腫、腦膜炎、心包炎、心內膜炎、腎盂炎等遷徙性化膿性併發症，此類併發症極頑固，治療期長且困難。

副傷寒甲、乙、丙的診斷、治療及預防等與傷寒大致相同。對併發化膿性病灶者，一旦膿腫形成，可行外科手術治療，並加強抗菌藥物的使用 ^[6]  。

傷寒桿菌有三種抗原，稱為O抗原、Vi抗原及H抗原。

O抗原：體抗原D羣；

Vi抗原：莢膜抗原

H抗原：鞭毛抗原。

可引起腹瀉的致病性大腸桿菌、傷寒桿菌、霍亂弧菌等普通細菌繁殖體，80℃熱水需要5-10分鐘、沸水需要2-5分鐘才能殺滅。 ^[7]