副傷寒

傷寒型，急性胃腸炎型，膿毒血癥型。

副傷寒主要通過污染的食物傳播。副傷寒桿菌感染後是否發病與細菌數量、毒力、機體免疫力等因素有關。如胃酸過低、重度營養不良、貧血、低蛋白血癥等也是造成副傷寒發病的因素。 ^[1] 

副傷寒桿菌由口入胃，如未被胃酸殺死則進入小腸，經腸黏膜侵入集合淋巴結、孤立淋巴濾泡及腸繫膜淋巴結中繁殖，再經門靜脈或胸導管進入血流，形成第一次菌血症。如機體免疫力弱，則細菌隨血流擴散至骨髓、肝、脾及淋巴結等組織大量繁殖，至潛伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血症，開始出現發熱、皮疹及肝脾腫大等臨牀表現。同時細菌可隨血液循環擴散至全身各器官及組織引起病變，如急性化膿性骨髓炎、腎膿腫、腦膜炎、急性膽囊炎、心包炎等。細菌可經膽道進入腸道隨糞便排出，或經腎臟隨尿液排出。

副傷寒甲、乙的病理變化大致與傷寒相同。主要為全身單核-巨噬細胞系統的炎性增生反應，此病變鏡檢的最顯著特徵是以巨噬細胞為主的細胞浸潤，巨噬細胞內可見吞噬了的淋巴細胞、紅細胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，稱為“傷寒細胞”，是本病的特徵性病變。若傷寒細胞聚積成團，則稱為“傷寒結節”。

主要病變部位在迴腸下段的集合淋巴結和孤立淋巴濾泡。胃腸炎型患者的腸道病變顯著而廣泛，且多侵及結腸。副傷寒丙的腸道病變不明顯，腸壁可無潰瘍形成，但體內其他臟器常有侷限性化膿病變，可見於關節、軟骨、胸膜和心包等處。 ^[2] 

（一）、多發羣體

男女老幼均可發病。兒童的發病率較高。成年人的副傷寒以副傷寒甲多見。

（二）、疾病症狀

潛伏期8～10天，少數可為3～16天。

1.副傷寒甲及副傷寒乙：與傷寒的表現極為類似。但病情相對較輕，病程也較短。其臨牀經過可分為初期、極期、緩解期和恢復期。可有如下表現：①持續高熱，熱型主要為稽留熱，少數呈弛張熱或不規則熱；②消化系統症狀：食慾不振明顯，舌苔厚膩，腹部不適，腹脹，可有便秘或腹瀉，下腹有輕壓痛；③心血管系統症狀：相對緩脈和重脈；④神經系統症狀：可出現表情淡漠，反應遲鈍，聽力減退，重症患者可有譫妄，昏迷或腦膜刺激徵(虛性腦膜炎)；⑤肝脾大：多數患者有脾大，質軟有壓痛。部分有肝大，併發中毒性肝炎時，可出現肝功異常或黃疸；⑥玫瑰疹。

2.副傷寒丙：臨牀表現較為複雜。可分為：①傷寒型：臨牀表現與傷寒及副傷寒甲、副傷寒乙相似；②急性胃腸炎型：以胃腸炎症狀為主，病程短；③膿毒血癥型：常見於體弱的兒童。起病急，寒顫、高熱，半數以上病人可出現遷徙性化膿性併發症。

1．血常規 白細胞偏低或正常，粒細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失對診斷及觀察病情都有價值，其消長與病情相一致。血小板也可減少。

2．尿常規 極期可出現尿蛋白及管型。

3．糞便常規 在腸出血時有血便或潛血試驗陽性。少數患者當病變侵及結腸時可有黏液便甚至膿血便。

4．血培養 病程第1周陽性率最高(可達80%)，以後逐漸下降，病程的任何階段都可獲得陽性結果。對已用抗生素的患者，可取血凝塊做培養。化膿性病灶中抽取的膿液亦可檢出病原菌。

5．骨髓培養 較血培養陽性率更高，可達90%以上，其陽性率受病程及使用抗菌藥物的影響較小。

6．糞便培養 整個病程中均可陽性，第3～4周陽性率最高，達75%，但應排除膽道帶菌而患其他疾病者。

7．尿培養 病程第2周後出現陽性者可達50%。

8．膽汁培養 用十二指腸引流的膽汁培養，對病程後期的診斷和發現帶菌者有意義。

9．肥達反應 肥達反應所用的抗原有傷寒桿菌的O抗原、H抗原、副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原5種。測定患者血清中相應抗體的凝集效價，對傷寒及副傷寒有輔助診斷價值。常在病程第1週末出現陽性，其效價隨病程的演變而遞增，第4～5周達高峯，至恢復期應有4倍以上升高。

10．其他免疫學實驗 檢測血清或尿中副傷寒抗原或血清中特異性抗體IgM，對副傷寒的早期診斷有意義。

1．病毒感染 此類患者起病較急，多伴有上呼吸道症狀，常無緩脈、脾大或玫瑰疹，副傷寒的病原與血清學檢查均為陰性，常在1～2周內自愈。

2．斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒多見於冬春，地方性斑疹傷寒多見夏秋。一般起病較急，脈搏較速，多有明顯頭痛。第5～6病日出現皮疹，數量多且可有出血性皮疹。外斐反應陽性。治療後退熱比傷寒快。

3．鈎端螺旋體病 本病有疫水接觸史，臨牀表現有眼結合膜充血，全身痠痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結腫大等；外周血白細胞數增高。確診有賴於相關的病原學及血清學檢查。

4．急性病毒性肝炎 副傷寒併發中毒性肝炎易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害較輕，有黃疸者黃疸出現後仍發熱不退，並有副傷寒的其他特徵性表現，且肝炎病原學及血清學檢查均為陽性。

5．布氏桿菌病 患者有與病畜(牛、羊、豬)接觸史，或有飲用未消毒的乳製品史。本病起病緩慢，發熱多為波浪型，退熱時伴大汗，並有關節痛或肌痛等症狀。病程遷延，易於復發。確診須有血液或骨髓培養出病原體、布氏桿菌凝集試驗陽性。

6．急性粟粒性肺結核 患者多有結核病史或與結核病患者密切接觸史。發熱不規則，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發病2周後Χ線胸片檢查可見雙肺有瀰漫的細小粟粒狀病灶。

7．敗血症 少部分敗血症患者的白細胞計數不增高，可與傷寒混淆。敗血症多有原發病灶，熱型多不規則，常呈弛張熱，伴寒戰，無相對緩脈。白細胞總數雖可減少，但中性粒細胞升高，血培養可分離出致病菌。

8．其他 瘧疾、惡性組織細胞病、風濕熱以及變應性亞敗血症等，有時需進行鑑別。 ^[3] 

對於腸道大出血者應緊急手術治療。

1．氟喹諾酮類 抗菌譜廣，殺菌作用強，口服吸收完全，體內分佈廣，膽汁濃度高，副作用少，不易產生耐藥，用作首選。氧氟沙星300mg，每日2～3次口服，或200mg，每8～12小時1次靜脈滴注；也可選用環丙沙星等。療程為2周。兒童及孕婦慎用或忌用。

2．頭孢菌素類 以第二、三代頭孢菌素效果較好，膽汁濃度高，復發者少，常用於耐藥菌株的治療。

3．氯黴素 氯黴素可用於非耐藥菌株副傷寒的治療。在療程中應每週查血象2次，白細胞<2.5×109/L應停藥，更換為其他抗菌藥物。伴有G-6PD缺陷的患者，用藥後可發生溶血。本藥對帶菌者無效。嬰幼兒、血液病、肝腎功能障礙者慎用。

4．氨苄西林 其適應證為：①對氯黴素等有耐藥的患者；②不能應用氯黴素的患者；③妊娠合併傷寒；④慢性帶菌者。療程不短於2周。本藥優點是膽汁濃度高。

5．其他 對耐藥菌株引起的副傷寒尚可選用阿米卡星及利福平等藥物，但應注意其對肝、腎的毒副作用。

腸道大出血經積極治療仍出血不止者可考慮手術治療。併發化膿病灶者，如發現膿腫已形成，可行外科手術排膿。

大多預後良好。預後與病人的情況，年齡，有無併發症，治療早晚，治療方法，過去曾否接受預防注射以及病原菌的毒力等有關。老年人，嬰幼兒預後較差，明顯貧血，營養不良者預後也較差。併發腸穿孔，腸出血，心肌炎，嚴重毒血癥等病死率較高。

1.管理傳染源

及時發現、早期診斷、隔離並治療患者和帶菌者，隔離期應自發病日起至臨牀症狀完全消失、體温恢復正常後15日為止，或停藥後連續大便培養2次(每週1次)陰性方可出院。對帶菌者應徹底治療。連續大便培養4次陰性可恢復與食品、兒童有關的工作。

2.切斷傳播途徑

搞好“三管一滅”(管水、管飲食、管糞便，消滅蒼蠅)，做到飯前便後洗手，不進食生水和不潔食物。

3.保護易感人羣

流行區內的易感人羣可接種傷寒、副傷寒甲、乙三聯菌苗。 ^[4] 

目前無推薦的藥物預防方法。

注意維持水、電解質平衡。給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食。退熱後，食慾增強時，仍應繼續進食一段時間無渣飲食，以免誘發腸出血和腸穿孔。

（一）、護理方法

注意皮膚及口腔的護理，注意觀察體温、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。

（二）、注意事項

1．高熱 適當應用物理降温，慎用解熱鎮痛類發汗退熱藥，以免虛脱。

2．便秘 用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑和高壓灌腸。

3．腹瀉 可用收斂藥，忌用鴉片製劑。

4．腹脹 可用松節油腹部熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。

5．激素的應用 對毒血癥症狀明顯和高熱患者如無禁忌可在足量有效的抗菌治療下短期加用糖皮質激素。

1．腸出血 多出現於病程第2～3周，可見大便潛血陽性至大量血便。少量出血可無症狀或僅有輕度頭暈、脈快，可由大便潛血試驗證實；大量出血時熱度驟降，脈搏細速，體温與脈搏呈現交叉現象，大便呈柏油樣便或果醬樣便，並有失血性休克的表現。

2．腸穿孔 為最嚴重的併發症，多見於病程第2～3周。多因飲食不當、飽餐或食用多渣難消化、易脹氣食物所致，也可因濫用瀉藥、高壓灌腸等使腸道壓力增高誘發。表現為突然右下腹劇痛，伴有噁心、嘔吐、呃逆、出冷汗、脈搏細速、體温暫時下降等，但不久體温又迅速上升，並出現腹膜炎徵象，腹壁緊張，出現壓痛與反跳痛，腹脹氣，肝濁音界消失等，Χ線檢查膈下有遊離氣體，白細胞計數升高。

3．中毒性肝炎 表現為肝功能異常，少數患者可出現黃疸、肝脾腫大。

4．其他 如中毒性心肌炎、溶血性尿毒綜合徵、肺部感染、膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎和其他部位的化膿性感染等。

人是副傷寒桿菌的唯一宿主。被病人或攜帶者的排泄物污染的水或食物是主要的傳染源。搞好水源管理是控制副傷寒傳播和流行的主要措施。對副傷寒無免疫力者，前往副傷寒高發地前應進行副傷寒的主動免疫。