伴瘤內分泌綜合徵

惡性腫瘤可通過產生激素而導致相應臨牀表現的出現，稱為伴瘤內分泌綜合徵，又稱異位激素綜合徵，包括起源於非內分泌組織的腫瘤產生了某種激素，或是起源於內分泌腺的腫瘤 ( 如甲狀腺髓樣癌 ) ，除產生此內分泌腺正常時分泌的激素 ( 如降鈣素 ) 外，還釋放其他激素 ( 如ACTH) 。有時一個腫瘤除了產生某一種引起臨牀內分泌綜合徵的激素外，還可產生另一些激素，如降鈣素、神經降壓素(neurotensin)、血管活性腸肽(VIP)、生長抑素等，但後一些激素一般不引起明顯臨牀症狀。

1. 伴異位激素分泌的腫瘤大多起源於分佈在體內多處的一個彌散性神經內分泌細胞系統，這些細胞大多由神經嵴外胚層衍化而來，具共同的組織化學及結構上的特徵，稱為 APUD (amine precursor uptake and decarboxylatioh ，攝取胺前體脱羧 ) 細胞系。此類細胞廣泛分佈於肺、胃腸道、甲狀腺、胰腺、腎上腺髓質、乳腺、前列腺等處。此類腫瘤可產生的異位激素包括 ACTH 、降鈣素、舒血管腸肽、生長激素釋放激素、促腎上腺皮質激素釋放激素等。另一類腫瘤多起源於鱗狀上皮，產生的活性肽主要有甲狀旁腺相關蛋白 (PTHrP) 、血管加壓素。

2. 伴瘤激素與腫瘤生成之間的關係 ①某種癌基因可直接激活某一激素基因的轉錄，例如成人T細胞白血病時 PTHrP 分泌被激活。②伴瘤激素可以自分泌或鄰分泌的方式刺激腫瘤細胞的生長，導致能高度分泌此種激素的細胞選擇性過度生長。如小細胞肺癌細胞產生的促胃泌素釋放肽 （GRP）即符合自分泌生長因子的特徵，採用針對 GRP 的抗體或其拮抗 GRP 作用的肽可抑制此種肺癌細胞的複製及腫瘤的生長。③激素分泌可為腫瘤細胞增殖的後果。這些激素原來即存在於有關的細胞中，對組織的分化、增殖以及器官的形態建成 ( 如支氣管分支 ) 等起作用，在腫瘤發生、細胞增殖過程中，激素的產生大增。④腫瘤組織，如小細胞肺痛中一種對肺組織內神經內分泌細胞分化必需的轉錄因子 （hASH）的異常高表達與異位激素的產生相關。

本綜合徵有兩種類型。第一型主要為燕麥細胞肺癌患者，多見於男性。由於病程短。病情重，消耗嚴重，不出現向心性肥胖、紫紋等Cushing綜合徵性症狀。而主要表現為明顯的色素沉着、高血壓、浮腫，嚴重低血鉀伴肌無力。糖尿病伴煩渴，多飲多尿。體重減輕。血漿ACTH和皮質醇增高顯著，主要是肺、胰、腸類癌，還有嗜鉻細胞癌;這類腫瘤病程較長。病情較輕。且類癌體積常較小。因而臨牀上可表現為較典型的Cushing綜合徵，需和垂體性Cushing病詳相鑑別。有明顯的低血鉀性鹼中毒。類固醇性糖尿病常見，色素沉着較垂體性Cushing病多見，血漿ACTH，皮質醇和尿17-羥皮質類固醇也明顯較垂體病人為高。此兩型一般均不受8mg/d地塞米松抑制。

主要包括腹脹、噁心、嘔吐、煩渴、食慾減退、肌軟弱無力、肌張力減退、肌陣攣等。嚴重者可發生嗜睡、精神錯亂、甚至昏迷。眩暈、無力、心慌、震顫、出汗

其臨牀表現除有糖尿病的多飲、多食、多尿、消瘦、疲乏、血糖升高及糖尿等症狀外，神經系統可表現為：

一、周圍神經病變。以多發性神經炎最多見，為兩側對稱性感覺障礙，運動障礙及共濟失調表現。顱神經受累者較為少見，可有一側或兩側外展神經、動眼神經麻痹，視網膜炎及視神經萎縮等。植物神經常可受累，表現為胃腸功能紊亂、腹瀉、膀胱障礙、陽萎、體位性低血壓、泌汗異常及血管舒縮功能不穩定等改變。肌電圖呈神經原性改變，神經傳導速度減慢。

二、脊髓損害症狀。可表現為類似慢性脊髓灰質炎的脊髓前角細胞損害，脊髓癆樣（稱假性脊髓癆）後根、後柱損害，及與亞急性脊髓聯合變性相似的後索及側索變性。這些改變多認為系糖尿病性血管引起的持續性脊髓供血不足所致。

三、腦損害症狀。糖尿病時引起腦病的原因甚多，可因血糖過高，表現頭痛、無力、體力和腦力易疲勞、興奮、情緒不穩等症狀，長期未經適當治療可致記憶力減退、精神衰退，還可發生高滲性昏迷、酮中毒性昏迷及低血糖性昏迷。此外也可因糖尿病性血管病變，併發腦血栓形成，尤其是多發性腔隙性腦梗塞和痴呆。

四、肌肉損害。可表現為骨盆帶、肩胛帶及四肢近端肌肉萎縮。糖尿病伴有低血鉀時可有低鉀性麻痹。

下列檢查對於總的伴內分泌綜合徵腫瘤的診斷有幫助：

1.血中嗜鉻粒蛋白 A 測定：此種蛋白可由整個產生肽類激素細胞系統產生，如結果為陽性提示有此係統腫瘤存在，可作進一步檢查。

2.放射性核素標記的奧曲肽閃爍顯像術：大多可產生肽類激素的神經內分泌細胞上有生長抑素受體，利用標記的生長抑素八肽類似物作閃爍顯像術有助於腫瘤的定位。

3.血漿和/或尿液中激素測定值增高，其水平與腫瘤血供程度成正比。從腫瘤的供給動脈或靜脈取血測定，靜脈血中激素濃度顯著增高。

包括起源於非內分泌組織的腫瘤產生了某種激素，或是起源於內分秘腺的腫瘤 （如甲狀腺髓樣癌 ） ，除產生此內分泌腺正常時分泌的激素 （ 如降鈣素 ）外，還釋放其他激素 （如 ACTH）。可發抗利尿激素分泌不當綜合徵、異位促腎上腺皮質激素綜合徵、伴瘤高鈣血癥、伴瘤低血糖症、異位人促性腺激素分泌綜合徵等。

異源內分泌綜合徵常見於老年患者，內分泌症羣可出現。在腫瘤早期，甚至在腫瘤症狀之前，故可視作為某些腫瘤的早期症羣，其肽類激素或激素樣物質可作為血清學標誌；內分泌症羣亦可出現在腫瘤晚期，在診斷或鑑別診斷時需予重視。

區別各種原發性的腎上腺素危象、高鈣血癥、低血糖症、肢端肥大症、抗利尿激素分泌不當引起的水中毒症等等。

伴瘤內分泌綜合徵診斷依據為：

1.腫瘤和內分泌目前綜合徵同時存在。而腫瘤又非發生於正常時分泌該激素的內分泌腺。

2.腫瘤伴血或尿中激素水平升高。

3.激素分泌呈自主性，不能被正常的反饋機制所抑制。

4.排除其他可引起有關綜合徵的原因。

5.腫瘤經特異常手術治療（如手術、化療、放療等）後，激素水平下降。內分泌而且綜合徵症狀緩解。

6.在外科眾多手術治療時取動靜脈血測激素。

7.在腫瘤的提取物中用放射免疫法或生物法證實激素的存在。

8.腫瘤細胞培養液中證實有該激素的分泌。

9.腫瘤組織而且中證實存在該激素的mRNA。

前五項為臨牀診斷成績，後四項為研究性進一步的確證。

SIADH除病因治療外，應積極對症處理。對於輕度SIADH，應限制攝水量，每日應應該如何預防

伴瘤內分泌綜合徵可作為惡性腫瘤首發的症狀和體徵，成為早期診斷的線索。一些異位激素可用作臨牀腫瘤標誌物，用於評價療效、監視腫瘤復發或進展。隨着分子生物學技術的不斷髮展，有望通過對異位激素的研究而獲得新的腫瘤治療方法。 ^[1]