PUVA

自從1982年得到聯邦食品與藥品管理局（FDA）的臨牀驗證以後，PUVA已經成為難治性銀屑病的重要治療手段。大約三分之一的美國皮膚科醫生提供PUVA治療。對於許多病人，PUVA已經成為他們控制銀屑病的首選有效療法。PUVA為那些嚴重的銀屑病患者提供了住院治療的機會。

一項由政府倡導的25年的研究已經積累了有關長期使用PUVA的大量材料，這項研究提供了其它銀屑病療法所不具備的長期危險性和獲益性數據。

補骨脂素本身並不能治療銀屑病，它是一種植物的提取物，以藥丸方式口服或外用於皮膚後，補骨脂素與照射於皮膚的UVA射線相互作用從而延緩銀屑病皮損的產生。它可用於治療全身性銀屑病，也可用於發生在孤立部位如手和足的銀屑病，PUVA也能與其它治療聯合使用。

有研究表明，PUVA能使至少80%的銀屑病基本或完全被清除，甚至在不維持治療的情況下，也能獲得長期的緩解。PUVA清除皮損能維持數月到一年以上。

PUVA治療應在醫生的辦公室進行。當補骨脂素口服完或用於皮膚以後，患者將患者的皮損部位暴露於UVA下。UVA由排滿紫外線燈的燈箱產生，大多數的UVA裝置是垂直的，所以病人在治療期間需要直立。其它特別的UVA裝置僅用於照射身體的特殊部位如手和足。

醫生及其同事應準確掌握病人口服或外用補骨脂素與UVA照射皮損之間的間隔時間。這對於治療的成敗很關鍵。為了使UVA照射能起作用，必須當補骨脂素在皮膚內達到高水平時才予以UVA照射。

口服是PUVA最常用的給藥方式。根據所用藥丸的類型，病人需要在進入燈箱前75到120分鐘口服補骨脂素藥丸。然後將皮損部位暴露在UVA下。

PUVA的外用方式指的是"塗抹"，"浸潤"和"洗浴"。"塗抹"是先將補骨脂素製成軟膏或液體形式，直接塗抹於銀屑病皮損部位，尤其是手掌與腳底。"浸潤"則是將銀屑病皮損部位浸入含補骨脂素的水中。相同地，"洗浴" 則是將整個身體浸泡在盛滿含補骨脂素水的浴盆中。當補骨脂素外用於皮膚以後，UVA照射應在15分鐘內進行。一小時以後補骨脂素的作用將顯著下降。

最初UVA暴露時間可以很短（30秒到數分鐘），一般根據病人的皮膚類型和UVA燈箱裝置的種類而定。根據燈箱裝置的強度逐漸將暴露時間延長到20分鐘或更長。要清除皮損約需要治療25次。在某些情況下，尤其當病情十分嚴重時，則需要更多治療次數。

PUVA治療通常每週進行兩到三次，但療程可能各有差異。PUVA會產生一過性的紅斑（皮膚髮紅或觸痛），進而皮膚會變為黃褐色。與日光灼傷不同，PUVA引起的紅斑一般不會超過24小時，而且通常在治療後大約48小時達到高峯。因為紅斑只有在治療以後一段時間才會變得明顯，所以PUVA治療通常不連續每天進行。

皮損得到清除以後，病人是否需要進行維持治療決定於銀屑病的嚴重程度。有可能只需要每月一到兩次的維持治療，但是具體的療法因人而異。

PUVA一般用於那些對其它療法耐受的中到重度銀屑病患者，或是那些因為銀屑病而造成生理或心理殘疾的患者，也可用於老年患者的初期治療。

穩定的斑塊狀銀屑病，點滴型銀屑病以及手掌和足底的銀屑病尤其適宜於PUVA治療。特殊的UVA裝置可用於治療手掌和足底以及其它身體侷限部位的皮損。

PUVA治療同樣能用於那些對日光敏感或過敏的患者。通常不推薦兒童或青少年進行PUVA。但是，如果常規的治療出現預想不到的副作用或者無效，PUVA治療也可用於年輕患者。

某些患者因為過去的病史而不適合作PUVA治療，其治療得到的好處可能不如帶來的害處。以下是PUVA治療的相對禁忌徵（但是並非絕對）：

有對日光過敏的家族史

妊娠或哺乳期

砷劑攝入史（例如Fowler氏溶液）

已經接受過電離輻射治療（Grenz線或X-線）

某些疾病狀況如紅斑狼瘡，卟啉症或皮膚癌需要避光者

心臟或血壓問題很嚴重以致於不能耐熱或長久站立者

皮膚癌病史

肝臟疾病（可能導致血液中藥物濃度增加，但是有肝臟疾病的患者可以使用PUVA浴療）

胃有問題

PUVA有一些副作用。口服PUVA最常見的短期副作用是噁心, 皮膚髮癢和變紅。

口服補骨脂素時喝牛奶或進食可以防止噁心。硬的膠囊可與食物或牛奶同時服用；而軟的膠囊可與低脂的食物或低脂的牛奶同時服用。補骨脂素的劑量可一分為二，服用時可同時進食食物，每個藥丸之間可間隔數分鐘

PUVA能通過兩種途徑產生瘙癢。首先，PUVA使皮膚變乾燥因而使皮膚髮癢；可用濕化治療得到緩解。其次，某些病人在PUVA治療以後出現嚴重反覆的瘙癢，是因為皮膚內的外周神經被暫時性地損傷所致。使用抗組胺藥物，用油麥合成物擦洗或者用含一種熱辣椒的外用藥－capsaicin，可能有助於緩解瘙癢。

皮膚觸痛或起泡可能會緊接着PUVA治療出現，但是這些症狀可通過使用醫生推薦的藥物得到緩解。因治療時長久站立而產生的下肢腫脹可穿保護襪使之減輕。

其它可能與補骨脂素有關的較少見的副作用還包括：抑鬱、銀屑病惡化、頭昏眼花、失眠、頭痛、神經緊張、水腫、單純皰疹復發、皮疹和下肢痙攣。

外用PUVA可避免口服PUVA的一些副作用，而且它能減少白內障發生率，認為外用PUVA能減少補骨脂素被吸收進入眼球晶體（經PUVA治療的患者的大量隨診研究，並未顯示白內障發生率的上升）。

外用的PUVA產生光療時皮膚灼傷的危險性更高，而且強度更加集中。但是，它為那些不能耐受口服補骨脂素副作用的患者提供了選擇機會。例如伴有嚴重噁心和肝臟疾病的患者，使用外用的PUVA治療就很好。

外用的PUVA還可用於有頑固性銀屑病斑疹的患者，因為它能使局部補骨脂素濃度更高，從而使得只需要更少劑量的UVA就能產生有效的治療反應。而且，那些對口服的PUVA治療有抵抗的患者，可能對外用的PUVA治療有反應。

長期使用PUVA會產生以下三種副作用：皮膚癌，斑點狀的過早皮膚老化以及白內障。

1,皮膚癌：PUVA治療主要的長期危險性是皮膚癌的發生率增加，尤其是非侵潤性如鱗狀細胞癌（SCC），基底細胞癌（BCC），以及被認為是惡性度最高的惡性黑色素瘤。對長期使用PUVA患者的研究顯示，發生皮膚癌的危險性與治療的次數以及終生累積的UVA量有關。而且認為在治療結束以後其危險性仍然持續存在。

並不是説接受PUVA治療就一定會得皮膚癌。低水平的PUVA暴露可能不會明顯增加得皮膚癌的機會。但是治療的次數越多，與正常未接受PUVA治療的人羣相比，發生不同類型皮膚癌的危險性也就越大。

發生SCC和BCC危險性的增加，似乎可能與累積的劑量超過1000 焦耳/cm2或者治療的次數超過160次有關，但是一個人早期暴露於致癌物質（促發癌症的物質）則是一個強化因素。根據療程來算，病人接受PUVA治療達到那個累積劑量需要數年的時間。

1997年有報道説，長期接受大劑量PUVA治療的患者發生惡性黑色素瘤的危險性有輕度的上升。該研究對接受PUVA治療次數超過250次的患者進行觀察，發現治療開始以後的頭15年內，這些患者較正常人羣發生惡性黑色素瘤的危險性更大。

在美國進行的這項長期研究，是迄今為止唯一的證明經PUVA治療的患者更容易發生惡性黑色素瘤的研究。目前正在進行更多的研究以明確這種危險性究竟有多大。（見第7頁"降低PUVA副作用的方法"。）

從醫生那兒能得到接受UVA照射的累積劑量，這些信息都記錄在你的病歷上。如果你換了醫生，你的PUVA暴露記錄應交給新的醫生。一定要注意早期的X-線或Grenz線治療會增加皮膚癌的發病率。

為了減少暴露，未受累的皮膚應避免UVA照射。一般情況下，面部如果沒有銀屑病的話是需要保護的。男性生殖器需要特別小心的覆蓋，除非另外有醫生的指導。

長期的PUVA治療需要仔細檢查是否有皮膚癌發生，甚至在治療完成以後。如果你的PUVA治療總次數超過150次，建議你每年在皮膚科醫生那兒進行一次皮膚檢查。如果皮膚癌在早期被發現，通過外科手術切除的效果會很好。

非黑色素瘤皮膚癌的早期表現是角質化或隆起的、附有鱗屑的疣樣腫塊，其基底部直徑從0.1到0.5英寸不等。PUVA誘發的角質化（相對於太陽誘發的角質化）容易出現在不受日光照射的部位（例如軀幹和大腿）。角質化和早期的皮膚癌一般容易被切除。，也有報道角化棘皮瘤或一些良性皮膚腫瘤在經PUVA治療的患者中發生率增加，但這些都容易治療或切除。

2,斑點和皮膚老化：PUVA的累積劑量過高經常會造成皮膚過早的老化。一項長期的隨診研究將高劑量PUVA治療定義為五年內159次以上治療，而低劑量PUVA治療為少於120次。

皮膚老化通常表現為皺縮和乾燥，或者是皮膚髮緊並有光澤。也可以出現看起來像深色雀斑樣的色素脱失。

3,白內障： PUVA治療以後眼睛應該被保護12至24小時，否則會誘發白內障的發生，因為補骨脂素在攝入體內後會在眼球的晶體內存留一段時間。至今沒有在正確保護眼睛的患者中發現白內障發生率增加。

特殊的阻擋UVA的PUVA眼鏡可在開始治療後使用，它們必須在攝入補骨脂素後佩戴至少12小時。使用普通太陽鏡前應與你的醫生進行討論。所佩帶的太陽鏡必須能濾過百分之百的紫外線。

醫生們一直努力想減少患者接受的UVA累積劑量。複雜的測量裝置被用於監測累積的UVA劑量。有時醫生寧可使用類固醇藥物或蒽林以清除一些頑固的皮損，也不延長UVA的照射時間。達力士（Dovonex）是一種局部用的維生素D3衍生物，有時候也與PUVA聯合使用，但是這種藥物應始終在每次治療後使用，因為UVA的照射能使Dovonex失活。

如果皮損很廣泛，某些醫生會將UVB或氨甲喋呤與PUVA聯合使用，以加速皮損的清除並減少PUVA的累積劑量。RePUVA是一種在歐洲很流行的治療，它將PUVA與一種系統的類固醇藥物聯合使用，只需很少量的UVA就能清除銀屑病。

循環治療也能減少PUVA的副作用，患者可輪流使用PUVA與另外一種治療以減少暴露和長期的副作用。五種用於泛發性銀屑病的治療是UVB，PUVA，氨甲喋呤，阿維A和環孢菌素。在循環治療中，以上的其中一種治療方式可使用12到24個月，然後換成以上的另外一種治療，因為銀屑病是一種慢性疾病，患者長期接受同一治療容易產生耐藥。此外，這五種治療的任何一種都有它本身的長期副作用。

有些醫生不主張在PUVA治療後使用抑制免疫系統的治療如環孢菌素，因為這可能會增加發生惡性腫瘤的危險性。但是，這種關係尚未得到證實。

補骨脂素浴療能減少白內障的危險性，而且還使PUVA可能用於那些不能耐受口服補骨脂素的患者。這種外用的方法是否降低了發生皮膚癌的危險性還未經證實。

研究表明PUVA不會影響生育能力。但是在妊娠期不主張使用PUVA。現有的研究證明，在無意使用的情況下，胎兒畸形的發生率並沒有明顯地增加。儘管如此,當成年女性進行PUVA治療時建議採用可靠的避孕措施。醫生應避免在患者妊娠期間使用PUVA--尤其在妊娠的頭三個月--除非存在特別的情況。

1、保護敏感區域：正面光療時的忠告－"服下藥丸，戴上眼鏡。"你需要在服下光敏感藥物並開始PUVA治療以後戴12到24小時的眼鏡或眼罩，包括在任何有太陽光照射的地方--甚至通過窗子，只有在太陽落下以後你才不需要它們。電視機並不發出紫外線。

2、阻擋UVA的眼鏡並不一定是墨色的。特殊的塗層使透明的眼鏡也能阻擋紫外線。但是所用的眼鏡必須有側嵌板以防止漏進光線。

3、男性患者在治療時應保護他們的生殖器，除非該區域是特別需要治療的，這是因為男性生殖器區域非常容易患皮膚癌。可用運動護墊，短褲，毛巾或者防曬劑進行保護。女性應該在乳頭和其周圍的色素沉着區域使用防曬劑。

4、防曬劑能保護未受累的皮膚。頸部、面部、嘴唇、耳朵或手背如果沒有銀屑病的話，在治療期間和治療以後應該受到保護。既然補骨脂素使皮膚對太陽非常地敏感，在PUVA治療以後，你需要避免意外的日曬。例如，如果在治療以後你在太陽下開車，應該戴上手套或使用防曬劑以防止灼傷。窗子的玻璃能阻擋UVB，但是UVA卻能穿透。

5、彙報任何新的藥物治療情況。接受PUVA治療的患者必須告訴醫生任何時間開始的新的藥物治療。某些處方藥和非處方藥可能會增加灼傷的危險性，包括一些抗生素、抗癌藥物、抗抑鬱藥、抗組胺藥、降壓藥、抗寄生蟲藥物、抗精神病藥物、利尿劑、降糖藥、非甾體類抗炎藥、防曬劑以及口服避孕藥。用這些藥物時UVA的劑量可能需要適當的調整。

避免日光浴：日光浴會誘發紅斑反應（皮膚灼傷），PUVA治療後更容易出現這種副作用。

保護您的胃：PUVA造成的噁心可通過在你的胃裏為補骨脂素做一塊食物"墊"得到減輕。這就象做三明治一樣。首先吃一些穀類食物（一塊炸圈，麪包，餅乾或燕麥片），然後服藥，再吃更多的穀類食物做成三明治的頂"層"。

建議你儘量保持所吃食物數量和種類的一致，同時也保持進食和服藥的間隔時間不變。這有助於使每次治療的補骨脂素水平一致。

含姜膠囊（保健食品商店有售）證明對某些人有效，患者在服補骨脂素前30到60分鐘服含姜膠囊能使噁心症狀減輕。喝含姜淡啤酒（或者另外含二氧化碳的蘇打水）和吃含姜甜點也有一定幫助。

PUVA已經成為一種非常有效的銀屑病治療手段，為成千上萬嚴重的銀屑病患者帶來長期的緩解。但患者必須瞭解它的潛在危險性，長期使用會導致皮膚損害如斑點和老化，甚至皮膚癌。但是，通過小心地採取保護性預防措施和循環治療，副作用是可以避免的。