PPH

PPH即吻合器痔環切術，適用於各類痔瘡，尤其是重度內痔和部分直腸粘膜脱垂的病人。其原理是：保留肛墊，將部分內痔及痔上黏膜、黏膜下組織環行切除吻合的同時，進行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供應，又將滑脱組織懸吊固定，將病理狀態的肛管直腸恢復到正常的解剖狀態。

又稱為“痔上黏膜環切術”，這是一種以肛墊病變引起痔瘡這一發病機制的新認識為理論根據的新技術。PPH手術是用一種稱為“PPH吻合器”的特殊器械，將痔上方的直腸黏膜脱垂帶做環形切除。手術時先擴開肛門，於齒狀線（直腸與肛管的交界線）上方約4釐米處將直腸黏膜環形縫合一圈，然後將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脱垂的黏膜帶切除下來，整個過程只需半小時左右。由於齒狀線以上的直腸黏膜受內臟神經支配，手術後患者幾乎沒有疼痛的感覺；又由於手術既切除了直腸黏膜脱垂帶，又阻斷了直腸末端動靜脈的終末吻合支，消除了痔瘡發生的根源，對內痔、外痔、混合痔、環狀痔、嚴重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治療效果。具有術後見效快、恢復快、無痛苦等特點。 ^[1] 

對內痔、混合痔、環狀痔、嚴重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治療效果。脱垂性痔瘡，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期內痔或以內痔為主的混合痔，用的pph微創無痛技術,在脱肛的治療方面具有創傷小,恢復快,不易復發等明顯優勢.pph微創技術,該手術是用一種"pph吻合"的特殊手術器械,通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進行環形切除,有效治療直腸脱垂。尤其是環形一圈的痔瘡，特別適合中老年人、注重效率的白領人羣及傳統治療復發者、伴有輕度脱肛與直腸粘膜內脱的患者。 ^[2] 

利用特製的圓形吻合器經肛門插入直腸，環形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，並在切除同時進行吻合，使脱垂的肛墊上提，恢復肛墊的正常解解剖位置，起“懸吊”作用，同時切斷供應痔核的動脈血液分支，起“斷流”作用，從而達到根治的目地。

用一個特製的圓形肛管擴張器導入肛門內部，使痔脱垂或肛管粘膜脱垂部分復位。

移去擴張器的內心，導入肛鏡縫扎器，根據程度縫合脱垂粘膜。這一步被稱為”製作荷包”，荷包的情況可以根據痔脱垂情況而定。

旋開圓形痔吻合器，使其釘轉頭深入到荷包線上端，然後將縫線打結。

拉動縫線，使脱垂粘膜層置入吻合器的空腔中，閉合吻合器，由於吻合器有鋒利的刀及縫合系統，確定位置後將脱垂粘膜切除。靜止30秒以縫合止血。將擴張器和吻合器取出。

1、安全：無需切除肛墊，最大程度保留肛門正常功能，避免肛門狹窄、肛門失禁等併發症。

2、無痛：將脱出肛門的痔瘡拉回原位，同時截斷向痔瘡提供血液的血管，不損傷肛周皮膚，故術後幾乎無疼痛。

3、創傷小、恢復快：吻合器環形切除粘膜為非開放性傷口，出血少，免除術後換藥煩惱，可很快恢復正常生活。

4、診療範圍：環形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、內痔、外痔、混合痔、環狀痔、嵌頓痔、直腸粘膜脱垂、脱肛等。

5、適合對象：因損傷少，特別適合中老年人、白領人羣及傳統治療復發者、伴有輕度脱肛與直腸粘膜內脱的患者。

1、加快康復週期：很快恢復正常生活。

2、手術時間短：整個過程只需半小時左右

3、安全有保障：避免肛門狹窄、肛門失禁等併發症。

4、減輕痛苦：將手術帶來的傷痛降到最底。

5、診療範圍廣：適用於各種痔瘡的治療

6、適合對象多：除非有特殊病例的病人都適用此手術方法。

對妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘，盆腔腫瘤、門靜脈高壓症，布一卡綜合症或不能耐受手術者均不推薦使用。

PPH手術禁忌症包括：

● 膿腫

● 壞疽

● 肛門狹窄

● 全層直腸脱垂

在出現壞疽或感染時，吻合器痔固定術是絕對的手術禁忌症，因為手術不能去除感染源，切開另外的組織層面會發生盆腔膿腫和fournier’s壞疽(壞死性筋膜炎)。由於不能插入擴肛器(cad)，所以肛門狹窄也是禁忌症。全層直腸脱垂也不適合行pph手術。

內痔治療的傳統方法，包括硬化劑注射、橡皮圈套扎以及各種形式的手術切除術等均是針對痔本身進行治療，旨在使痔核縮小或消失。吻合器環形痔切除術在治療理論上與傳統方法完全不同，一方面避免損傷肛周皮膚引起術後疼痛，另一方面保留了肛墊的完整性，避免術後出現精細控便障礙.

PPH手術方法的機理是在脱垂內痔的上方近內痔上緣的地方環形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織，並在切除的同時對遠近端粘膜進行吻合，使脱垂的內痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，不再脱垂。同時由於位於粘膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷，術後痔血供減少。因此，該手術的確切名稱應為：痔上粘膜及粘膜下層環切，肛墊懸吊術。 ^[3] 

PPH術：使用一種叫“PPH吻合器”的特殊器械，將部分內痔、痔上黏膜、黏膜下組織環形切除，並在瞬間將其同時吻合（其吻合原理與訂書機訂書情況相同），在阻斷痔供血的同時，使脱出的肛墊向上“彈回”，恢復到正常的位置。

美國痔瘡PPH技術適應症廣泛，可運用於內痔、外痔、混合痔、嵌頓痔、肛門狹窄、直腸粘膜脱垂等疾病的治療。同時，痔瘡槍微創技術對身體組織傷害小、恢復快，因此特別適合中老年人、注重效率的白領人羣。

為便於縫扎荷包，將抵釘座組件和吻合器器身設計成相互分離的結構形式，吻切時再將二者對接，操作方便。

PPH的治療機理為環行切除痔核上方的一段黏膜,同時將遠近兩端直腸黏膜吻合,使脱垂的肛墊組織上提,另外因切除、吻合黏膜的同時，也阻斷了部分血液供應,使過分增生擴張的肛墊區血管因血供減少而部分萎縮，從而達到阻止其下垂的目的。其最佳適應症應為三期內痔、環狀混合痔，併發低位直腸黏膜脱垂也是適應症。

作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區組織，不影響其對排便的反射，肛墊對肛門的關閉增壓作用亦未受到影響，因此從理論上説，此種治療方法是符合現代痔治療原則的。從手術結果來看，療效不錯。

問題是該方法引進國內時間不長，遠期療效尚待觀察，而且併發症也是有一些的，例如：術後併發大出血，吻合口感染等，另外我們從一些報道也發現，有些併發症相當嚴重，包括腸瘻、直腸陰道瘻、盆腔感染引致敗血症等，而且還有死亡的報道。國外有專家介紹説，部分病例16個月後，有復發。

(1)病例選擇以 Ⅱ-Ⅳ期內痔為主，外痔部分較大的因手術無法解決外痔症狀，故不宜行該術式。

(2)嚴格的術前腸道準備及嚴格的無菌操作是防止感染的關鍵。

(3)無損傷鉗的牽拉要輕柔，肛緣的撕裂是術後疼痛的主要原因。

(4)荷包縫合應深度準確，跨步均勻並使荷包縫線在一個橫斷面上。可以根據痔核的大小，脱垂程度來控制需要切除組織的寬度及吻合口的高度。必要時行雙層荷包，兩個荷包要注意保持平行，間距不要過寬。

(5)可在痔核較大的點作荷包縫合的起止點，起止點往往切割組織多一些，這樣懸吊及阻斷血供的效果會好一些。

(6)擊發後吻合器緊閉時間應稍長一些，以保證緊密吻合及減少吻合的滲血。

(7)檢查吻合口要仔細，若有搏動性出血點應直視下作“8”字縫扎，至止血為止。

(8)吻合口塗布收斂止血的中成藥賽黴胺預防吻合口出血有一定幫助。

(9)術後放置排氣管24h可觀察是否有出血及出血量並可減輕腸脹氣。

(10)保證攝入充足的水分 攝入充足的水分能達到軟化糞便的目的，有較好的預防便秘的效果。每天要保證1000ml的飲水量。每天早晨飲用冷開水，能刺激胃-結腸反射而達到促進排便的目的，但需注意根據季節適當調節水的温度。

(11)攝取足量的食物纖維 飲食中應含有足量的纖維素，維持成人正常排便的食物纖維攝取量為每日20g.纖維素有親水性，能吸收水分，使食物殘渣膨脹易推進;殘渣能刺激腸蠕動，利於激發便意和排便反射。另外，攝入香蕉食物纖維飲料水果蔬菜或筍類麥片麩皮等多纖維食物均有促進排便的作用。

在許多不正規的醫院存在PPH手術發生出血意外，一旦出現大出血情況將有可能危及受術者的生命安全。接下來，專家為你介紹如何避免PPH術後出血事項：

出血的常見特點是：

1、出血時間：主要發生在PPH術後24 h內；

2、該出血量多，每例均大於5 mL，色暗紅；

3、在透明肛鏡下，可見出血多為瀰漫性滲血。

PPH術後出血可分為原發性出血與繼發性出血。這兩類出血的原因有：

一、原發性出血主要原因有:1、器械因素,如吻合釘或切割器質量太差；2、手術者技術因素，如術後止血不徹底，術後吻合口部有滲血，壓迫後不見出血而未行縫扎止血，或者術中止血不徹底或吻合完畢後動脈血管被壓閉未縫扎，此類出血多發生在術後12 h內。

二、繼發性出血主要由感染或吻合釘脱落引起。具體有：

1、吻合位置過低，痔核水腫，張力過高引起痔血管破裂出血或內痔痔核過大，術中切除了部分肛墊組織，當患者用力解便時使個別吻合釘脱落致使黏膜出血；

2、吻合口部分吻合釘鬆脱(肛鏡檢查出血時所見)；

3、吻合口下發生血腫；

4、貧血、低蛋白血癥、營養不良致吻合口癒合不良，黏膜壞死致吻合釘脱落等。

一旦PPH術後大出血出血後，應着手處理事項有：

1、迅速建立靜脈通道，維持循環血容量。

2、在透明肛門鏡下跨吻合口縫合止血。

3、止血後繼續抗感染及止血治療。

通常情況下，應做好預防PPH術後大出血情況的發生，做好預防工作非常關鍵，通常的預防方法有：

1、提高PPH手術操作者的技術水平，在操作過程中做到荷包縫合不宜過低或過高，過低易致痔血管破裂出血或吻合釘脱落出血，過高則痔核還縮效果有限，縫合深度應達黏膜下層，注意勿過淺或過深，以防復發或損傷周圍器官。

2、PPH術中發現出血點時必須嚴格止血，不可存在僥倖心理，結紮必須牢固，可以在3、7、11點常規跨吻合口“8”字縫合。

3、PPH術後須抗感染及止血治療，療程為5～7 d為宜。

4、患者PPH術後開始進食時，可予軟化大便的藥物和直腸黏膜保護劑，以減少大便對吻合口的摩擦出血。

1.入院健康指導 責任護士積極熱情的接待病人，給患者介紹住院環境、主治醫師、負責護士，使患者很快融入到這個大環境中來，還要説明痔瘡發生的原因及其症狀體徵，以及PPH的重要性和先進性，手術方法、術前術後的注意事項，介紹一些現有的成功病例，以減輕患者的心理負擔，消除恐懼焦慮情緒，使其愉快接受手術。

2.常規術前準備護理 責任護士指導協助患者做好PT、APTT、血RT、術前四項(三系、丙肝抗體、艾滋抗體、梅毒試驗)、肝功、血糖、等檢查；術前晚給予流質飲食，術日晨禁飲食；術前2小時給予開塞露60 ml肛注，肛注15—20分鐘後排空大便，以清潔腸道；並清洗肛門會陰部，保持手術部位清潔，保證手術的順利進行。

1.保證攝入充足的水分 每天要保證1000ml的飲水量。每天早晨飲用冷開水，能刺激胃—結腸反射而達到促進排便的目的，但需注意根據季節適當調節水的温度。

2.攝取足量的食物纖維 飲食中應含有足量的纖維素，維持成人正常排便的食物纖維攝取量為每日20g。纖維素有親水性，能吸收水分，使食物殘渣膨脹易推進；殘渣能刺激腸蠕動，利於激發便意和排便反射。另外，攝入香蕉、食物纖維飲料、水果、蔬菜或筍類、麥片、麩皮等多纖維食物均有促進排便的作用。

1、便後用温水洗肛門。

2、每天早晚及排便後以温水坐浴。

3、養成有規律的生活習慣，避免熬夜。

4、禁食酒類及辛辣、油炸等刺激性食物。

5、多吃蔬菜、水果，養成每天短時間排便的習慣。

6、灌腸劑與瀉藥之使用，都易養成習慣，故要避免自行購買使用。

7、有異常感覺，如大便帶血，立刻找肛腸外科大夫就診，以免拖延病情。

8、避免一直保持同樣姿勢，坐着工作的人每隔一小時最好能走動三、四分鐘。

術後便秘或腹瀉的飲食護理：該手術後一般要求患者48小時前後開始排便，每日一次，大便以質軟呈糊狀為佳，以避免當大便排出經過創面時摩擦造成損傷和疼痛加劇。如術後3日尚無便意者，指導病人適當增加一些含植物油脂的食物，如芝麻、肉湯等，也可晚上睡前用開水沖服少量麻油或蜂蜜，經上述食療後，一般能排出大便。若不能排出，可用開塞露小灌腸。若術後出現腹瀉時，指導病人進食清淡、易消化的食物，注意飲食衞生，禁食生冷。並可飲濃茶已利小便而使大便成形，必要時可用止瀉藥。

術後排便困難的飲食護理：術後當日或第二日，多因麻醉影響，手術刺激，傷口疼痛或敷料壓迫，引起反射性膀胱頸部括約肌疼痛、痙攣致術後排尿困難。此類患者應飲濃茶或糖開水使尿量增多，刺激膀胱，增強尿意，也可放鬆壓迫傷口的敷料，促使排尿。仍不能排尿者，遵醫囑給予導尿。

飲食結構與痔瘡治癒有密切關係。若食物過細過精，會造成腸蠕動減慢，引起便秘，導致肛門直腸部位靜脈曲張；若食物中辣椒或胡椒攝入過多，則會刺激肛門直腸，造成肛門直腸部位血管充血擴張；若飲食攝入過多或攝入過粗食物，易造成術後大便次數過多，引起傷口感染；若在手術前後飲食調理得當，不僅能使手術順利進行，而且對創面的修復起到重要作用，還能減輕疼痛，有利於傷口癒合，同時可防止和減少術後併發症的發生。

(1)飲食：術後第1天流質或半流質飲食，次日可普通飲食；

(2)排便：術後控制排便1天，並口服液體石蠟油或麻仁丸，使大便軟化，便後坐浴。無需換藥，肛內不必納入栓劑等；

(3)抗生素的使用：一般術後預防性應用抗生素1～3d，防止吻合口感染；

(4)併發症的觀察與處理：若手術操作規範，一般無併發症，反之則有出血、肛門疼痛及遠期吻合口狹窄等。故術後24h內嚴密監測血壓、脈搏，l周後作直腸指診，必要時擴張狹窄段，狹窄嚴重者需掛線切開等。

非手術治療：飲食療法、口服用藥、外敷用藥、注射療法、枯痔療法、紅外療法、冷凍療法、激光療法等。

傳統手術療法：採用外剝內扎術切除痔核，是近年來最常用的重度痔的治療方法，但是傳統手術療法所帶來的術後疼痛以及較長的住院與癒合時間等問題，常常令患者聞之色變，而且傳統手術療法存在一定的復發可能性，尤其重要的是它或多或少的切除了肛墊。因而有患者在術後有不同程度的失禁現象發生。

1、手術部位在肛門口，而PPH手術療法部位在直腸下段，傳統手術將外痔切除，內痔結紮，肛門有創面，需要有脱核過程，術後每日進行換藥、燻洗，換藥。排便時傷口劇痛，只能逐漸癒合。而PPH手術部位在直腸下段，切除同時隨即吻合，整個過程僅需幾分鐘，保留了肛墊組織，肛門部無創面，沒有脱核過程。術後第一天就可以正常排便，也不需要特殊換藥、燻洗。傳統手術為防止肛門狹窄需切斷括約肌，而PPH手術不損傷括約肌，故不會出現肛門狹窄或大便失禁。傳統手術是對症治療，PPH手術方法則是治療病因。

2、PPH 手術由於保留了肛墊，不損傷肛門括約肌，肛門部沒有手術切口，最大限度的保留了肛墊的生理功能，故具有：

1.手術後沒有痛苦

2.手術時間短，損傷小，恢復快，

3.不損傷肛門括約肌，無大小便失禁，肛門狹窄

4.痔瘡複發率低，外型美觀

1、由於不切除肛墊，術後精細排便功能不受影響；

2、由於創口在齒狀線上方，無脊神經感覺末梢，術後疼痛明顯減輕；

3、由於創口為一次吻合，無開放，癒合時間極度縮短；

4、由於吻合口大小相對固定，而且位於直腸黏膜，理論上不會發生皮膚疤痕攣縮所致肛門狹窄；

5、由於有配套的器械，手術操作簡單而且標準化，便於推廣及評價預後。

治療痔瘡最好的方法當屬PPH微創術。PPH微創術是在狀線以上的直腸腔內操作，屬無痛區手術。患者PPH微創術過程中，無疼痛的感覺，而且也消除了痔瘡發生的根源，避免了痔瘡的發生。

肛腸專家還介紹説，PP微創術精確程度高，而且手術時間只需要20分鐘，在手術後24小內患者就可以正常的排便，術後也不會出現疼痛的感覺。更不會出現併發症。由於PPH手術過程解決了痔瘡發生的根源，所以近時段及較遠時段效果理想，不會再復發。PPH環切術對一些複雜的痔瘡，如混合痔、環狀痔、嚴重痔脱垂、脱肛等都具有良好的療效。 ^[4] 

PPH採用的是“下病上治”的治療方法，在保留肛墊組織情況下，將直腸黏膜通過吻合器瞬間切除和吻合。

PPH環切術精確度較高，手術只需20分鐘，術後24小時內患者就能正常排便，術後也無疼痛，更不會發生任何併發症如肛門狹窄或大便失禁等。

PPH術從根源上解決了痔瘡的發病原因，所以效果良好，治癒後不會有再復發的現象，對一些混合痔、環狀痔、嚴重痔脱垂、脱肛等都具有良好的療效。

在痔瘡手術進行前後的一段時間內，為了配合手術順利進行，並促進術後傷口恢復，需對患者的飲食進行合理安排。下面是PPH手術的飲食禁忌：

（1) 忌食辛辣刺激、油膩、生冷及熱性食品。如辣椒、大蒜、煙酒、豆製品、羊肉，以及冷飲、涼拌菜、毛蚶等。

(2) 不宜食用香燥煎烤的食物，如油煎的食物及炒貨等。

(3) 宜食用偏涼性的食物，如蔬菜、水果等。

(4) 宜食用纖維素較為豐富的及具有潤腸作用的食物，如薺菜、白木耳等。

(5) 宜食易於消化而質地較軟的食物。

(6) 不宜食温補之品，而宜食滋補之品，如核桃、蓮子、大棗等。

在PPH術中對於處理大環痔和其他幾種適應症時，如果痔的發生部位不對稱或合併直腸前突的病例，就需要對齒線上粘膜縫合牽拉做相應的處理，否則術後吻合口移位，導致患者大便困難。具體處理可以在荷包縫合直腸粘膜時，可縫合兩圈，間距不超過1cm，然後置入吻合器荷包縫合結紮 ，這樣在吻合後出血機會減少，也可避免吻合口移位帶來的併發症，尤其在老年患者當中比較常用。