黎明現象

黎明現象（DMDP）多發生在糖尿病患者中，亦可見於健康人羣。應該注意黎明現象(DMDP)與其它原因的清晨高血糖相鑑別，如降糖劑或夜間胰島素(INS)不足所致夜間基礎血糖升高延續至清晨的清晨高血糖、降糖劑過量所致的夜間低血糖後反應性高血糖(Somogyi現象)等。診斷除了解患者有無乏力、心悸、飢餓和出汗等低血糖症狀、睡前尿糖及降糖劑的使用方法外，夜間每1～2小時監測一次靜脈或毛細血管血糖，或用持續血糖監測儀監測夜間血糖，根據夜間血糖繪製夜間血糖曲線而作出正確診斷。目前多采用微型試紙血糖儀監測夜間手指毛細血管血糖，比靜脈血糖微高，相關性良好。

有人測定DMDP（黎明現象）患者黎明時的血清生長激素(GH)、皮質醇、胰高糖素及兒茶酚胺等水平高於無DP的糖尿病（DM）患者，且用藥物抑制上述拮抗激素的分泌可控制DMDP（黎明現象）。大多數研究表明DMDP（黎明現象）患者清晨血清生長激素（GH）水平升高為DP的主要原因，有人發現健康老年人生長激素（GH）分泌明顯減少，其基礎分泌僅為青年人的30%，且無明顯DP發生。

有人對INS（胰島素）完全缺乏的胰島素依賴性糖尿病（IDDM）並黎明現象患者夜間持續輸注葡萄糖(GS)和INS（胰島素），發現維持其穩定的夜間血清INS（胰島素）水平於黎明時所需的INS（胰島素）輸注速率加大，即機體對血清INS（胰島素）的廓清率增加。也有人用GS（葡萄糖）鉗夾試驗對黎明現象患者夜間持續輸注GS（葡萄糖）和INS（胰島素），結果發現維持其夜間穩定的血糖水平於黎明時分所需要的INS（胰島素）量增加，可能與黎明時患者的INS（胰島素）拮抗激素分泌增加和機體對INS（胰島素）的廓清率增大有關。

如患者的精神狀態、黎明時的覺醒及睡眠深度等均可影響黎明時的血糖水平；另有很多研究證明正常人也存在DP，提示DM（糖尿病）患者的DP僅為正常生理過程的擴大並明朗化，且為DM（糖尿病）患者對血糖的代償調節功能不全的表現。

消除患者的精神負擔，改善和加深睡眠，合理飲食、運動治療和選用降糖劑，改善 INS（胰島素）敏感性等，均有利於黎明現象（DMDP）的控制。

有人將DMDP（黎明現象）患者早餐前皮下注射(SC)的速效INS（胰島素）和早餐提前至黎明時應用，也有人於黎明前肌注速效INS（胰島素）或夜間持續靜滴速效INS（胰島素）均取得一定療效，但因給患者帶來諸多不便不易為患者所接受；較好的方法為持續皮下注射胰島素(CSII)治療過程中，於黎明時分增加速效INS（胰島素）用量，但開環式CSII（皮下注射胰島素）缺乏持續血糖監測易發生低血糖反應，閉環式SCII（皮下注射胰島素）價格昂貴不易推廣。

晚餐前(17:30)SC中效INS （胰島素）有人於晚餐前SC（皮下注射）中效INS（胰島素）可有效地控制DM（糖尿病）患者黎明現象，多選用作用高峯持續時間較長的Monotard和Lente，若晚餐前與速效INS（胰島素）混注降低晚餐後高血糖更有利於黎明現象的控制。

晚睡前(21:00)SC中效INS（胰島素） 有人於夜晚睡覺前SC（皮下注射）中效INS（胰島素）成功地治療了DM（糖尿病）。

患者的DP且療效明顯優於晚餐前應用，可選用Monotard或Lente甚至作用高峯持續時間較短的NPH（中效胰島素）。作者在固定飲食和活動量及INS（胰島素）種類和劑量的前提下，將DP的IDDM患者晚餐前SC（皮下注射）之NPH原劑量移至晚睡前SC（皮下注射）成功地控制了DMDP（黎明現象），可能與NPH（中效胰島素）作用高峯後移至黎明有關。

根據DMDP（黎明現象）患者夜間血糖曲線所提示的DP出現的時間和輕重，選擇作用高峯與DP出現時間相吻合的中效INS（胰島素）及其注射時間並調整注射劑量。亦可參考DMDP（黎明現象）患者的用藥習慣選擇注射方案。

有人早餐前SC（皮下注射）長效INS-PZI（胰島素）或Ultralente（胰島素）治療DMDP（胰島素）患者有效，且以Ultralente（胰島素）為首選。

高純度INS（胰島素）的應用 選擇高純度、抗原性小的INS（胰島素），提高INS（胰島素）敏感性，減少INS（胰島素）抗體形成，可選用單峯(MP)或單組份(MC)INS（胰島素），以抗原性較小的豬INS（胰島素）較好，經濟條件較好的患者可選用無抗原性的人INS（胰島素）。

最早有人發現夜間持續靜滴速效SMS（生長抑素）可抑制DM（糖尿病）患者黎明時的GH（生長激素）分泌從而治療其DP，清晨高血糖得以消除，但因速效SMS（生長抑素）作用持續時間短，不便給藥，加之對許多內分泌系統的影響以及胃腸道副作用等，使其臨牀應用受限。其後逐漸研製和應用了長效SMS（生長抑素）治療DP。Navascues等曾給患者晚睡前SC100mgSMS201-995(Sandostatin)成功地控制了IDDM(胰島素依賴性糖尿病)患者的DP；Campbell等使用長效SMS(L363586)600mg晚睡前鼻內給藥亦能有效地降低IDDM(胰島素依賴性糖尿病)患者的夜間GH（生長激素）水平和清晨高血糖。故長效SMS（生長抑素）愈來愈為治療DMDP（黎明現象）的有效藥物。

抗膽鹼能藥物亦可抑制GH（生長激素）分泌治療DMDP（黎明現象）。Davidson等給8例IDDM(胰島素依賴性糖尿病)患者於夜間22:30口服溴化甲基東莨菪鹼5mg，顯示其24小時血遊離脂肪酸水平降低，清晨高血糖亦得到控制，但可能誘發或加重DM植物神經病變患者的排尿困難或膀胱殘餘尿增多以及面紅、心率增快等副作用。選擇性胃竇迷走神經阻斷劑可避免上述副作用，在臨牀應用更廣，許多研究發現哌吡氮平(Pirenzepine)能成功地抑制IDDM(胰島素依賴性糖尿病)患者的夜間GH（生長激素）分泌，控制患者的清晨高血糖，其給藥方法多為晚睡前口服100mg～150mg或 15分鐘內靜注20mg，以口服給藥法效果為佳。

午夜皮質醇分泌增多使INS的拮抗作用增強亦為DMDP（黎明現象）的主要原因之一，Atiea給7例NIDDM(胰島素依賴性糖尿病)患者於午夜24:00口服甲吡酮30mg/kg體重，其黎明時血皮質醇和血糖均明顯下降，有效地控制了NIDDM患者的DP，但長期用藥可能發生腎上腺皮質機能低下。

國內有人用賽庚啶12～16mg/d治療18例DMDP（黎明現象），發現患者7:00的GH及皮質醇水平降低，有效地治療了DMDP（黎明現象），其機理可能為賽庚啶通過其較強的抗組織胺與拮抗5羥色胺的作用抑制垂體前葉分泌GH（生長激素）及ACTH（促腎上腺皮質激素）而降低清晨高血糖。

總之，DMDP（黎明現象）為機體於黎明時分INS（胰島素）拮抗激素分泌增多和對INS（胰島素）的清除率及需要量增加所致；其治療方法諸多，以晚餐前及晚睡前SC（皮下注射）中效INS（胰島素）和應用長效SMS（生長抑素）、選擇性胃竇迷走神經阻斷劑哌吡氮平療效較好，易為廣大患者所接受。