頸椎不穩

上頸椎不穩：頸椎本身從出生後即包含着許多不穩定性的因素，尤其是椎間關節的水平位、韌帶的鬆弛及脊髓與椎管的比例等均構成其不穩定的解剖學基礎。頸椎椎節不穩既是頸椎病病理生理改變中的一個過程，在持續時間過久時又可以是一個獨立性疾患。

下頸椎不穩：對頸2～3椎節以下的頸椎段椎節不穩定者，稱為下頸椎不穩症。此在臨牀上十分常見，且其病情相差甚大。下頸椎不穩症的原因其基本原因與上頸椎不穩症相似，但主次有別，後天性因素起着較為重要的作用。

由於頸椎退變，頸椎整體活動範圍減小，但部分節段代償性超限活動，使其椎間關節加速退變，超過正常生理活動範圍，就造成頸椎不穩。不穩的節段將造成對頸髓的動態壓迫，也使其椎間連接結構承受更大的應力。出於對頸髓的保護性反應，不穩節段進一步退變增厚，並逐漸形成骨贅。這時不穩的節段將再次獲得穩定，但由不穩對脊髓造成的動態性壓迫演變為骨贅對脊髓的狹窄性靜態壓迫，即發展成脊髓型頸椎病。此時整個頸椎的活動範圍將進一步減小，頸椎曲線也變得僵直，並出現反曲、S型等異常曲線。

(1)頸肩部疼痛，也可有上肢牽涉痛。

(2)項肌緊張，活動受限，頸後部侷限性壓痛，可有上肢放射痛，手部可有麻刺感。

(3)排除其他頸椎佔位性病變等。

枕頭在人的睡眠中佔有重要地位，合適的枕頭有助你睡得更香甜，但長期使用不適合的枕頭會造成一系列慢性勞損，甚至發展成頸椎病。枕不對，睡眠成頸椎病“幫兇” 坐姿不正確、低頭玩手機、職業性工作、缺乏運動……這些導致頸椎病的因素已廣為人知，然而，還有一個重要的因素容易被忽略，那就是睡眠。“不少人早晨起牀，出現頸背痠痛、肢體麻木等不適，表現出‘落枕’的症狀。人們通常認為這是睡覺姿勢不好，又或者是吹了冷風所致。實際上，這有可能是枕頭不合適導致的。一個成年人每天約有1/4至1/3的時間是在睡眠(枕頭上)中度過。人睡着時，在每個長達90-120分鐘的睡眠週期中，基本保持一個姿勢不動。若枕頭長期用得不對，會引起頸椎曲度改變，導致頸椎失穩、關節錯位、韌帶損傷等慢性勞損，久而久之就發展成頸椎病。

人體脊椎排列從側面看是彎曲的，呈S型，在頸脖的位置就是一個“C”，如果沒有適合的支撐，長時間讓頸部懸空或側彎、或類似低頭狀，那麼就容易造成椎間盤膨出。

俗話説“高枕無憂”，其實，枕頭的選擇不能過高也不能過低。李濤平指出，枕頭過高等於整晚低頭，容易造成頸椎反張，會使頸部壓力過大，引起頭頸部供血不足，而且容易造成氣道不暢，引起缺氧缺血，出現頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等症狀。而一些患有頸椎疾病的人，則相信枕頭低一些甚至不用枕頭有利於疾病的緩解，實際上，枕頭過低會造成頸椎變直，同樣容易引起供血不均衡，而且沉睡時肌肉放鬆，脖子所受的力大部分作用在頸椎處，也容易促使椎間盤膨出。

理想的對頸椎穩定性具有保護效果的枕芯的是熱壓縮海綿枕芯，一般用熱壓縮海綿枕芯做成的枕頭，因為枕頭的外形首先要符合人體整體正常生理曲線，使得睡眠時無論仰卧，側卧，頸椎部位，呼吸道恢復平時正常生理曲線，同時支撐力和軟硬度因為採用了高温下熱壓縮特製海綿，支撐力比慢回彈記憶枕和乳膠枕要更加穩定，符合人體工體學原理，更有利於改善頸椎弧度的穩定性。

每個人的體形、胖瘦、肩寬都不同，選擇枕頭應該符合個人需求，合適的枕頭有利於維持人體正常的頸椎曲度。目前枕頭的填充物材質多種多樣，化纖、乳膠、羽絨、蕎麥皮……李濤平提醒，枕頭都是有使用壽命的，從半年到三年不等，用久了就會出現失去彈性、老化、蟎蟲等問題。其中，化纖枕最常見，但不太透氣，尤其是使用了數個月後就容易被壓實、變形，越睡越扁，不再具有彈性，因此需要及時更換。羽絨枕相對較鬆軟，睡起來很舒服，但難以保持一定的高度，建議與硬一些的枕頭搭配着使用。 ^[2] 

頸椎 X 線片：頸椎病X片常表現為頸椎正常生理曲度消失或反張，椎間隙狹窄，椎管狹窄，椎體後緣骨贅形成，在頸椎的過伸過屈位片上還可以觀察到頸椎節段性不穩定。

頸椎CT：可更清晰的觀察到頸椎的增生鈣化情況，對於椎管狹窄、椎體後緣骨贅形成具有明確的診斷價值。

頸椎MRI：可以清晰地觀察到椎間盤突出壓迫脊髓，常規作為術前影像學檢查的證據用以明確手術的節段及切除範圍。

椎-基底動脈多普勒：用於檢測椎動脈血流的情況，也可以觀察椎動脈的走行，對於眩暈以主要症狀的患者來説鑑別價值較高。

肌電圖：適用於以肌肉無力為主要表現的患者，主要用途為明確病變神經的定位，與側索硬化、神經變性等神經內科疾病相鑑別，但對檢查條件要求較苛刻，常常會出現假陽性結果 ^[3] 

一、上頸椎不穩的診斷

主要依據：既往病史，包括有無先天發育性畸形、外傷史及咽喉部炎症等；臨牀症狀特點，以及X線片或其他影像學檢查(CT及MRI檢查)等。在臨牀上可將其分為器質性不穩和動力性不穩兩類。

1.器質性不穩

多因頸枕部病變所致包括：

(1)自發性寰樞椎脱位：以兒童為多見多因咽喉部炎症所致。

(2)外傷性寰樞椎脱位後遺症：急性期治療不當或損傷嚴重者均可引起不穩症。

(3)顱底凹陷症：並非少見應注意早期診斷主要在於對本病的認識。

(4)上頸椎外傷後遺性不穩症：除寰樞椎脱位外，尚包括上頸椎其他各種骨折等損傷後期由於韌帶撕裂鬆弛所致者

(5)肌源性上頸椎不穩：主要是各種累及頸部肌肉的疾患包括高位脊髓側索硬化症、肌營養不良症等均可造成上頸椎不穩，雖較少見但預後不佳。

(6)醫源性上頸椎不穩：主要指由於操作手法過重牽引過度等所致者。

(7)其他：各種中毒性疾患及脊柱畸形等均可繼發不穩症。

2.動力性不穩

主要因橫韌帶翼狀韌帶或齒狀韌帶及周圍關節囊等鬆弛與不穩所致者，除可查出明顯原因可歸於器質性不穩症外，其餘均屬此類 此種不穩除可引起前後向或側向(左右)不穩外(可分別從X線側位及正位片上判定)尚應注意因一側翼狀韌帶鬆弛所引起的旋轉不穩。

二、下頸椎不穩的診斷

具有以下三項之一者則認為頸椎不穩或處在不穩的邊緣上：

(1)所有的前方或後方結構成份的損害而失去功能。

(2)在中立位或過伸過屈側位X線片上一個椎體與其相鄰椎體相比,向前或向後移位超過3. 5 mm。

(3)在中立位或過伸過屈側位X光片上相鄰椎體間的夾角差大於11度,而且確定了具體測量方法。

本病除需與一般疾患鑑別外，在臨牀上主要需與以下病種相區別：

1.脊髓型頸椎病

在未對患者進行詳細的臨牀與影像學檢查前易將兩者混淆但如能想及本病並對上頸椎攝以動力性點片則不難鑑別。

2.椎動脈型頸椎病兩者引起完全相同的臨牀症狀 可藉助X線片、CT或MRI檢查等加以鑑別必要時行椎動脈造影或MRA檢查等進行判定。

3.偏頭痛

在枕頸不穩時，由於第1頸神經受累而引起頭後部劇痛易被誤診為偏頭痛。此時，除可根據兩者各自的臨牀特點加以鑑別外對枕大神經行封閉療法將有助於鑑別診斷。

4.頸部腫瘤

椎骨的腫瘤易被發現但椎管內的腫瘤尤其是枕骨大孔附近處的腫瘤則易漏診。

5.其他

尚應與頸型頸椎病頸背部筋膜纖維織炎及頸部扭傷等鑑別。

視病因及病情不同而酌情選擇手術或非手術療法，原則上應先試以非手術療法無效時方考慮手術。

1.非手術療法

(1)適應證：

①一般性上頸椎不穩不伴有脊髓受壓或神經刺激症狀者。

②對兒童上頸椎不穩者，即便有神經刺激或壓迫症狀亦應先行非手術療法 多可好轉或痊癒。

③年齡在65歲以上或合併全身性疾患不適於手術者。

④其他：包括不適合手術療法的危重病例術前待牀或待手術者手術失敗及其他特殊情況者。

(2)具體方法：

①頸部制動

②避免外傷：任何外傷均可招至致命的後果，應注意設法避免。

③脱水療法：對有神經刺激或壓迫症狀者應採用各種有效的脱水劑。

④其他：酌情選用相應的各種措施。對呼吸困難者可行氣管切開；對感覺障礙者應注意預防褥瘡等併發症。

(3)注意事項：凡已確定有上頸椎不穩者，均按重症護理絕對卧牀休息，尤其是有脊髓症狀者切忌隨意下地活動對卧牀病例應保持呼吸道通暢，注意病房內的通風及温度並酌情配以氧氣急救藥品及氣管切開包等備用。隨時注意病情變化，對需要手術者應及早施術。對涉及神經本身疾患及顱內病變者應及時與神經內、外科醫師保持聯繫注意防止腦疝發生

2.手術治療

(1) 適應證：因上頸椎不穩(包括枕頸與寰樞不穩)已引起脊髓刺激或壓迫症狀者，或有椎動脈供血不全症狀者以及一旦停止非手術療法則症狀即復現者。

(2) 禁忌證：因高位頸髓受壓已出現完全性癱瘓及呼吸功能衰竭、靠呼吸機維持生命者，以及全身情況不佳高齡主要臟器實質性病變無法承擔手術者。

（3）手術方法選擇：①枕頸融合術、②寰椎後弓切除+枕頸融合術、③寰樞椎植骨融合術、④齒突固定術、⑤顱後窩及寰椎後弓減壓術等。

到目前為止不存在一個切實可行的趨於公認的各種治療方法的適應證，但在臨牀處理各種類型的頸部疾患時，頸椎的穩定狀態無論是在需要非手術的患者，還是術前對病情的評估以及術中需要重建頸椎穩定性已得到很好的重視。

1.避免高枕睡眠的不良習慣，選擇適合自身生理需求的枕頭就是最好的，不必過度強調功能性。

2.注意頸肩部保暖，避免過度疲勞，坐車時不要打瞌睡。

3.不要成為“低頭一族”，加強鍛鍊。

4.少坐沙發，常坐硬椅，不管是坐還是行，都要保持一個正確合理的姿勢。 ^[4]