錳及其化合物中毒

錳是一種灰色硬脆有光澤的金屬，其化合物超過60餘種。常見化合物有二氧化錳，四氧化三錳、氯化錳、硫酸錳、鉻酸錳等，以二氧化錳最穩定。職業環境中，接觸錳的機會有錳礦石開採、運輸加工、冶煉，電焊條的製造和使用，乾電池生產和染料工業中的部分崗位作業。

錳主要以煙塵形式經呼吸道吸收，以離子（Mn+3）狀態貯存於肝、胰、腎、腦等器官細胞中。當細胞內錳濃度超過一定限度時，損傷細胞線粒、耗竭、多巴胺，阻止能量代謝，引起中毒。職業環境中錳中毒主要為慢性中毒，多發於從事錳鐵冶煉，電焊條製造和使用的作業工人。

引起發病的錳的空氣濃度在1－173mg/m3之間，發病工齡一般為5-10年。患者主要表現為神經毒性的症狀和體徵：嗜睡、對周圍事物缺乏興趣、精神萎靡、注意力渙散、記憶力減退、四肢麻木、疼痛、小腿肌痙攣，隨着病情發展，症狀加重。實驗室檢查可見糞錳、尿錳增加，腦電圖異常。

早期發現並脱離錳作業，症狀常可減輕和恢復，並可勝任一般工作。病情較重者需住院治療。對錳作業工人應進行就業體檢和定期體檢。職業禁忌證有：神經精神疾患，明顯肝、腎及內分泌功能障礙。

（1）毒代動力學：呼吸道是職業接觸錳的主要吸收途徑，胃腸道吸收慢而不完全，錳基本不經皮膚吸收。錳煙及錳塵（＜5μm）經呼吸道吸入血，大部以三價錳的形式在血漿中轉運。三價錳在肝中與β1球蛋白結合形成轉錳素（transmanganin），分佈到富於線粒體的器官，如胰、肝、腎、小腸。錳在紅細胞內的含量比血漿中高5倍。錳在人體的半排出期是37d。錳易通過血腦屏障入腦，在中樞神經系統排泄緩慢，主要蓄積在基底節，其次為大腦、小腦。糞中錳佔排出量的90%以上，尿中排錳量佔6%～10%。

（2）毒性：一般認為錳蒸氣的毒性大於錳塵；化合物中錳的原子價愈低毒性越大，如Mn2+（MnO）比Mn3+（Mn2O3）毒性大2.5～3倍。此外，毒性也與粉塵粒子的大小、錳化合物的陰離子性質和溶解度有關。

（3）發病機制：錳中毒的確切機制不完全清楚，有人認為錳抑制酪氨酸羥化酶和多巴脱羧酶活性，使多巴胺及5-羥色胺的生成減少；也有人認為錳可抑制三磷酸腺苷的合成，產生神經細胞內能量代謝障礙；錳通過對興奮性氨基酸及其受體的影響，可干擾細胞膜對鈣的轉運機制；此外，體內過多的錳能激活細胞色素氧化酶P450的活性，產生大量自由基。

（4）病理：錳主要侵犯中樞神經系統，病變主要在基底節的紋狀體和蒼白球，也可累及丘腦、小腦、脊髓和周圍神經。病理檢查主要見蒼白球和黑質網狀帶神經細胞減少，膠質細胞增生，上述病變分佈與原發性帕金森病有所不同，後者以中腦黑質緻密帶細胞變性或消失為突出表現。

根據錳的職業接觸史、錐體外系損害為主的臨牀表現，參考現場衞生學調查資料和有關實驗室指標，診斷慢性中、重度錳中毒並不困難，但須與帕金森病、腦動脈硬化、腦炎後震顫麻痹、一氧化碳中毒後遺症及肝豆狀核變性鑑別。對慢性錳中毒的早期診斷尚有困難，肌張力增高迄今尚缺乏客觀、靈敏的定量方法，而生物材料中錳含量的測定，無助於診斷。

慢性錳中毒（chronicmanganism）是錳中毒的主要表現類型，系長期吸入高濃度的錳煙或錳塵所致。一般發病工齡5～10年。

1．輕度中毒：嗜睡或失眠、頭昏、頭痛、乏力、記憶力減退、情緒低落、注意力渙散、對周圍事物缺乏興趣，精神委靡，或欣快、話多、易激動、好哭等情緒改變；常有多汗、性功能減退等自主神經功能紊亂異常。此外可有四肢麻木、疼痛、夜間腓腸肌痙攣。檢查見肌張力增高不恆定、手指明顯震顫。

2．中度中毒：上述症狀進一步加重，出現輕度或中度錐體外系神經障礙。步行緩慢、易被絆倒，面部表情不活躍，口吃、語言單調、語音低沉，四肢肌張力增高，舉止遲緩、動作笨拙，完成精細動作困難，向後退步困難、蹲下易跌倒，單足站立不穩，昂白徵陽性。少數患者有感覺型周圍神經病。

3．重度中毒：在中度中毒的基礎上出現明顯的錐體外系損害，恆定而持久，表現為全身肌張力明顯增高，四肢肌張力呈“鉛管樣”或“齒輪樣”增高，四肢粗大震顫，震顫可累及下頜、頸部和頭部。精神症狀多表現為感情淡漠、反應遲鈍、不自主哭笑、易激動、記憶力顯著減退、智能下降、強迫觀念、衝動行為等。部分患者有錐體束徵。

（1）尿錳：尿錳大致可以反映機體近期吸收錳的情況，但與患者中毒症狀不呈平行關係，不能作為診斷依據，正常參考值上限0.18μmol/L（10μg/L）。

（2）糞錳：糞錳排泄量受攝入食物和飲水含錳量的影響較大，而且存在明顯的個體差異。糞錳增高可作為錳的接觸指標。

（3）腦脊液錳：正常人腦脊液中僅含錳0.8～7μg/L。有報道錳中毒患者腦脊液中含錳量顯著增高，超過正常人及錳接觸工人近10倍。

腔隙性腦梗死。MRIT1加權像顯示蒼白球密度增高。晚期患者可見腦室系統擴大及腦萎縮。正電子發射掃描（positronemissiontomography，PET）檢查錳中毒患者可見腦內6-氟多巴攝取正常，而帕金森病患者PET表現為黑質緻密帶和紋狀體神經元對6-氟多巴攝取降低80%，這一特點與慢性錳中毒病理改變主要損及黑質紋狀體系統的突觸後通路是一致的。

1．慢性錳中毒：一經確診，應即調離錳作業。

2．絡合劑治療：應用金屬絡合劑CaNa2-EDTA或Na-DMS進行驅錳，可使尿錳升高，對重症患者療效較差。中國曾報道2例慢性錳中毒應用對氨水楊酸鈉（Na-PAS）6g/d稀釋後靜點，發現有明顯的驅錳作用，臨牀表現有所改善。此療法尚待進一步臨牀觀察。

3．對症治療：出現帕金森綜合徵時可用苯海索（安坦）、金剛烷胺。如療效不滿意，可試用複方左旋多巴，如美多巴，但因其胃腸道不良反應大而難於長期堅持。由於發現錳中毒患者腦脊液中5-羥色胺的代謝產物5-羥基吲哚醋酸減少，有人對左旋多巴治療失敗的錳中毒患者，改用5-羥色胺的前體即5-羥色氨酸（5-hydroxytryptophan，5-HTP）治療，每日服3g，治療17d後病情改善，有待進一步臨牀驗證。