醫院感染

自有醫院以來就存在着醫院感染問題，但是，從科學上來認識醫院感染以及減少醫院感染髮生的必要性，乃是近代科學在發展過程中逐步認識，逐步深入和解決的。醫院感染的歷史可概括為三個階段：

細菌學時代以前，19世紀以前，人們認為創傷後發生的化膿性感染是不可避免的，因為當時人們還沒有認識到自然界中的微生物，無法採取預防對策。比如霍姆斯於1843年發現了產褥熱，當時在歐洲是人所共知的一種及其危險的疾病。醫院曾因它而被稱為“死亡場所”。

細菌學時代以後，19世紀以後，人們逐步認識了微生物，英國外科醫師利斯特首先闡明瞭細菌與感染之間的關係，並提出消毒的概念。法國微生物學家巴斯德在顯微鏡下發現了空氣中的微生物，並採用加熱消毒等方法來減少他們的數量，從而控制感染。不久後產生了無菌技術，以後又開始了蒸汽消毒器滅菌時代。

抗生素時代，1928年，英國弗萊明發現了青黴素，並於40年代製造成功，從此進入了抗生素時代，青黴素在預防和治療感染上起到了特殊效果，引起了醫務人員極大的反響，但同時削弱了醫院對滅菌技術的重視。直到70年代，醫務人員又把注意力轉向無菌技術上來，並且與抗生素應用相結合，正在有效的解決感染與醫院感染問題。

全身各器官、各部位都可能發生醫院感染，可分為呼吸系統醫院感染、手術部位醫院感染、泌尿系統醫院感染、血液系統醫院感染、皮膚軟組織醫院感染等等。

可將醫院感染分為細菌感染、病毒感染、真菌感染、支原體感染、衣原體感染及原蟲感染等，其中細菌感染最常見。每一類感染又可根據病原體的具體名稱分類，如柯薩奇病毒感染、銅綠假單孢菌感染、金黃色葡萄球菌感染等。

1．內源性感染：又稱自身感染，是指各種原因引起的患者在醫院內遭受自身固有病原體侵襲而發生的醫院感染。病原體通常為寄居在患者體內的正常菌羣，通常是不致病的，但當個體的免疫功能受損、健康狀況 不佳或抵抗力下降時則會成為條件致病菌發生感染。

2．外源性感染：又稱交叉感染，是指各種原因引起的患者在醫院內遭受非自身固有的病原體侵襲而發生的感染。病原體來自患者身體以外的個體、環境等。包括從個體到個體的直接傳播和通過物品、環境而引起的間接感染。

任何感染都是致病微生物與宿主在一定條件下相互作用而發生的一種病理過程。醫院感染也不例外，一方面，病原體尋找一切機會和途徑侵入人體，並在其生長、繁殖過程中排出代謝產物，損害宿主的細胞和組織；另一方面，人體啓動其各種免疫防禦機制，力圖將侵入的病原體殺滅，將其連同毒性產物排出體外。兩者力量的強弱和增減，決定着整個感染過程的發展和結局。

醫院內有各種疾病的病人，其免疫防禦功能都存在不同程度的損害和缺陷。同時，病人在住院期間，又由於接受各種診斷和治療措施，如氣管插管、泌尿道插管、內窺鏡、大手術及放射治療、化療等，又不同程度的損傷並降低了病人的免疫功能。加之醫院中人員密集，有各種感染疾病的病人隨時可能將病原體排入醫院環境中。於是醫院內的空氣受到嚴重污染，成為微生物聚集的場所。細菌、病毒、真菌等微生物在醫院的空氣、物體表面、用具、器械等處皆可存在。這樣，處於抵抗力低下的各種病人，又活動在微生物集中的環境裏，時刻都有遭受醫院感染的危險。

醫務人員對醫院感染及其危害性認識不足；不能嚴格地執行無菌操作技術和消毒隔離制度；醫院規章制度不全，致使感染源傳播。此外，缺乏對消毒滅菌效果的有效監測，不能有效地控制醫院感染的發生。

隨着醫學的發展，醫療活動中侵入性操作越來越多，如動靜脈插管、泌尿系導管、氣管切開、氣管插管、吸入裝置、監控儀器探頭等，在診治疾病的同時，還把外界的微生物導入體內，同時損傷了機體的防禦屏障，使病原體容易侵入機體；為治療需要，激素或免疫抑制劑的大量使用，接受化療、放療後，致使病人自身免疫機能下降而成為易感者；大量抗生素的開發和普及治療，使病人體內正常菌羣失調，耐藥菌株增加，致使病程延長，感染機會增多；隨着醫療技術的進步，過去某些不治之症可治癒或延長生存時間，故住院病人中慢性疾病、惡性疾病、老年病人所佔比例增加，而這些病人對感染的抵抗力是相當低的，導致醫院感染增加。

內源性感染髮病機理：內源性感染在醫院感染中佔有重要位置，尤其是對於某些特殊人羣，如免疫力功能低下、器官移植、大量應用廣譜高效抗菌藥物等病人。但不同病人醫院感染的發病機理可能不完全相同。比如中國肖光夏等 ^[1]  學者對燒傷患者發生腸源性醫院感染的系列研究。發現腸道細菌在燒傷後1-3小時開始移位，30-60分鐘到達腸繫膜淋巴結，90分鐘到達肝脾，12-24小時全身播散達高峯。這主要是因為大面積燒傷後腸粘膜發生應激性反應，通透性增加，產生出血、潰瘍、IgA分泌減少，抗定植能力降低所致；同時巨噬細胞攝取過度增殖菌而不能殺滅之，使之成為穿壁運載和播散細菌的工具。因此燒傷病人發生早期敗血症於腸粘膜損害屏障和門靜脈內的內毒素迅速增加密切相關。還有學者對醫院內肺炎的發病機理進行了研究。認為其病原體主要來源於病人體內，如病人鼻咽部的定植菌隨各種操作進入下呼吸道，也可能是由於病人胃內pH值增高，使G-細菌定植，經胃液返流逆向定植於口咽部、氣管，再經吸入而致肺炎或因直接誤吸胃液而致肺炎；同時，一些外源性因素如各種插管、吸痰對呼吸道粘膜損傷、呼吸機螺紋管的污染、被污染的冷凝水的迴流及醫務人員手的污染等，也是促使病人鼻咽部、氣管定植菌移位而致肺炎的重要因素。

外源性感染髮病機理：外源性感染病原體來自患者體外，通過不同途徑進入患者體內，進而發生感染。比如微生物通過各種被污染的器械、被污染的植入物、醫務人員的手進入患者體內，繼而黏附、聚集、定植於患者不同部位，在患者免疫力下降時發生感染。

不同部位醫院感染常有不同臨牀表現，比如醫院感染下呼吸道感染有下列表現

症狀或體徵：⑴無其他原因的發熱（>38℃）；白細胞減少（<4000WBC/mm3）或白細胞增加（≥12000 WBC/mm3）；≥70歲的老人，無其他原因的突然神志改變。⑵新出現的膿痰或痰性狀改變或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次數增加；新出現或惡化的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促；濕囉音或支氣管呼吸音；氣體交換障礙[如氧飽和度下降（PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或機械通氣量需求增加]；

放射學檢查：⑴新的或進展的且持續的浸潤；⑵肺實變；⑶空洞形成。

而醫院感染泌尿道感染則有下列表現

症狀或體徵：⑴新近出現發熱（>38℃）；⑵出現尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激症；⑶出現排尿困難或恥骨壓痛等症狀。

化驗檢查：⑴尿液白細胞酯酶和（或）硝酸鹽試驗陽性（用dipstick試紙）；⑵膿尿（非離心尿≥10 WBC/mm3或≥3 WBC/高倍視野）；⑶非離心尿革蘭氏染色見病原體；⑷非排泌尿（經導尿或恥骨上穿刺抽取）中至少2次尿培養出相同的細菌（革蘭氏陰性菌或腐生葡萄球菌），且菌落數≥102cfu/ml；⑸先前已使用針對泌尿道感染的有效抗菌藥物治療，尿液培養的細菌菌落數≤105cfu/ml，且只有單一的致病菌（革蘭氏陰性桿菌或腐生葡萄球菌）

醫院感染的人羣分佈：⑴調查發現，醫院感染與年齡有關，嬰幼兒和老年人感染率高，主要與嬰幼兒和老年人抵抗力低有關；⑵多數調查發現醫院感染於性別無關；⑶患不同基礎疾病的病人醫院感染髮病率不同，其中以惡性腫瘤病人發病率最高，其次為血液病患者；⑷有無危險因素的病人醫院感染髮病率不同，有危險因素的病人醫院感染髮病率高。

醫院感染的地區分佈：⑴不同科室的醫院感染率有很大差異，通常認為重症監護病房（ICU）發病率最高，其次為腫瘤血液病科，燒傷科等。⑵不同級別、性質及牀位數的醫院感染髮病率不同。級別愈高，醫院感染髮病率愈高；大醫院高於小醫院；教學醫院高於非教學醫院，主要是因為前者收治的病人病情重，有較多的危險因素和侵入性操作。⑶地區之間的醫院感染髮病率不同。一般認為，貧窮國家高於發展中國家，發展中國家高於發達國家，世界衞生組織2002年發佈的數據顯示，在由其資助的14個國家55所醫院的現患率調查結果顯示：平均8.7%的住院患者發生了感染。參與調查的醫院代表了4個WHO區域（歐洲、東地中海、東南亞和西太平洋）。醫院感染髮生率最高地區的是東地中海和東南亞區域（分別為11.8%和10.0%），歐洲和西太平洋區域分別為7.7%和9.0%。

醫院感染的時間分佈：醫院感染髮病率的季節變化不明顯，也有報道冬季發病率較高，夏季發病率較低。

醫院感染的傳播過程包括3個環節，即感染源、傳播途徑和易感人羣，缺一不可。這是就外源性感染而言，而內源性感染則有所不同，它的傳播過程是感染源自身、易位途徑和易感生態環境，需從微生態角度進行描述。

感染源：是指病原微生物自然生存、繁殖並排出宿主。包括⑴已感染的病人；⑵帶菌者或自身感染者；⑶環境貯菌源；⑷動物感染源。

傳播途徑：是指病原體從感染源排出並侵入易感人羣的途徑。包括⑴接觸傳播；⑵空氣傳播；⑶水和食物傳播；⑷醫源性傳播；⑸生物媒介傳播。

易感人羣：包括⑴機體免疫功能受損者；⑵嬰幼兒及老年人；⑶營養不良者；⑷接受免疫抑制劑治療者；⑸長期使用廣譜抗菌藥物者；⑹住院時間長者；⑺手術時間長者；⑻接受各種介入性操作的病人。

醫院感染的危害不僅表現在增加患者發病率和病死率，增加患者的痛苦及醫務人員工作量，降低病牀週轉率方面，還給患者及社會造成重大的經濟損失。據報道：醫院感染造成的額外病死率為4%～33%，病死率最高的是HAP。阿根廷的研究顯示，UTI、導管相關BSI(CA-BSI）血流感染、VAP分別增加病死率5% ，25% ，35%。另據報道，美國每年發生醫院感染超過200萬例，引起40億美元的額外費用和8萬病例死亡；英國估計每年發生10萬例醫院感染，造成5000病例死亡，額外支出16億歐元，這些都是指直接的損失。發達國家的研究顯示，每例醫院感染的額外費用為1000~4 500美元（平均1800美元），但在兒科病房特別是新生兒病房額外費用可超過10000美元。 ^[2-5] 

⑴加強醫院感染的管理；

⑵加強感染源的管理；

⑶開展醫院感染的監測；

⑷加強臨牀抗菌藥物的管理；

⑸加強醫院消毒滅菌的監督管理；

⑹加強醫務人員手的清潔與消毒；

⑺加強醫院衞生學監測；

⑻加強醫源性傳播因素的監測與管理；

⑼嚴格探視與陪護制度；

⑽加強臨牀使用一次性無菌醫療用品的管理；

⑾加強重點部門、重點環節、高危人羣與主要感染部位的醫院感染管理；

⑿對易感人羣實行保護性隔離；

⒀及時總結與反饋臨牀上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性；

⒁開展醫院感染的宣傳教育。