躁狂症

在心境障礙病程長期觀察發現，始終僅有躁狂或輕躁狂發作者非常少見，並且這些患者的家族史、病前個性、生物學特徵、治療原則及預後等與兼有抑鬱發作的雙相障礙類似。因此，精神疾病的國際分類法系統（ICD-10）和美國分類法系統(DSM-Ⅳ)已將其列為雙相障礙的一種。

目前，我國尚缺乏系統的躁狂症和雙相障礙流行病學調查。西方發達國家90年代流行病學調查顯示，雙相障礙終生患病率5.5%-7.8%（Angst,1999），Goodwind等（1990）報道雙相I型患病率為1%，雙相I型與II型合併為3%，若加上環性心境則超過4%。香港特區（1993）男性1.5%、女性1.6%。因此，雙相障礙是一種常見的精神障礙（雙相I、II型概念見鑒別診斷）。 ^[1-2] 

①神經生化，精神藥理學研究和神經遞質代謝研究證實，患者存在中樞神經遞質代謝異常和相應受體功能改變。5-羥色胺（5-HT）功能活動缺乏可能是雙相障礙的基礎，是易患雙相障礙的素質標誌；去甲腎上腺素(NE)功能活動降低可能與抑鬱發作有關，去甲腎上腺素功能活動增強可能與躁狂發作有關；多巴胺(DA) 功能活動異常；γ-氨基丁酸(GABA)是中樞神經系統抑制性神經遞質，可能存在功能活動異常，因作用於此神經遞質的抗癲癇藥可以作為心境穩定劑，有效治療躁狂症和雙相障礙。②第二信使平衡失調，第二信使是細胞外信息與細胞內效應之間不可缺少的中介物；③神經內分泌功能失調，主要是下丘腦―垂體－腎上腺皮質軸和下丘腦―垂體―甲狀腺軸的功能失調。

家系調查發現，雙相I型障礙先證者的一級親屬中雙相障礙的發病率，較正常人的一級親屬中發病率高數倍，血緣關係越近，患病率越高。分子遺傳學方面，不少學者探討了與雙相障礙可能有關的標記基因，但尚無確切可重複驗證的結果，雙相障礙的易感基因尚需進一步研究。目前，有關雙相障礙遺傳方式傾向為多基因遺傳。

不良的生活事件和環境應激事件可以誘發情感障礙的發作，如失業、失戀、家庭關係不好、長時期高度緊張的生活狀態等。遺傳因素在情感障礙發病中可能導致一種易感素質，而具有這種易感素質的人在一定的環境因素促發下發病。

目前在臨牀上常用的精神疾病診斷分類標準：中國精神疾病分類與診斷標準-第三版（CCMD-3），精神疾病的國際分類法系統（ICD-10），美國分類法系統(DSM-Ⅳ)。《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版（CCMD-3）中關於躁狂症分類如下：

輕性躁狂症（輕躁狂）： 無精神病性症狀的躁狂症；有精神病性症狀的躁狂症。

複發性躁狂：複發性躁狂症，目前為輕躁狂；複發性躁狂症，目前為無精神病性症狀的躁狂；複發性躁狂症，目前為有精神病性症狀的躁狂。 ^[3] 

核心症狀 異乎尋常的心情高興，輕鬆愉快，無憂無慮，笑容滿面，興高采烈，沒有難事（情感高漲），有人表現為一點小事或稍不隨意就大發脾氣（易激惹），在嚴重的易激惹情況下可能出現衝動行為。

思維聯想加快，言語增多，一句接一句，出口成章，滔滔不絕，內容豐富，詼諧幽默（思維奔逸），患者自身感到腦子變得非常靈敏、聰明、反應迅速。自我感覺良好，誇大自己的能力、財力、地位，認為自己有本事，可以做大事、掙大錢（誇大妄想）。

患者活動多，好交往，好管閒事，要幹大事，要做許多事，不停忙碌（意志行為增強）。精力旺盛，睡眠需要減少，不知疲倦。做事有頭無尾，易被周圍發生的事吸引而轉移注意力（隨境轉移），對結局過於樂觀、行為草率、不顧後果。好花錢，追求享樂，隨意揮霍。易與周圍發生衝突，產生衝動行為。性慾增強、性行為輕率。

躁狂狀態時，患者自我感覺良好，通常對自己病情沒有認識能力，即對自身疾病無自知力。

情感高漲或易激惹是躁狂狀態特徵性表現，伴隨思維奔逸、意志行為增強。表現為協調性精神運動性興奮，即情緒、內心體驗、意志行為之間協調一致，並與周圍環境相協調。嚴重時可表現出不協調症狀，言語凌亂、行為紊亂，幻覺、妄想等精神病性症狀。

發病年齡早，多在45歲以前發病，首次躁狂發作多發生青年期，起病較急，可在數日內發展到疾病狀態。成人發病者需仔細詢問既往是否有不典型的、輕度而短暫的抑鬱，如果有，應診斷為雙相障礙。

典型發作表現：為發作性病程，間歇期正常，易反覆發作。躁狂發作時，情感高漲，言語增多，活動增多，即協調性精神運動性興奮

躁狂障礙如不治療，易反覆發作，長期的反覆發作，導致患者疾病慢性化、人格改變和社會功能受損。由於病前的人格和疾病症狀的影響，患者酒依賴、物質濫用、藥物依賴發生率高。躁狂狀態時，由於易激惹、衝動控制能力弱，判斷力受損而做出非理智行為，有可能出現行為輕率、不顧後果，隨意揮霍、盲目投資，亂交友、亂性行為，傷人、毀物。因此，一旦確診躁狂狀態積極治療，避免不良的後果發生。

與很多其他科疾病不同，由於躁狂症目前病因未完全闡明，至今還沒有確切的實驗室檢查或者化驗結果支持臨牀進行診斷。一些量表的評估和實驗室檢查，可作為醫生輔助診斷和確定嚴重程度參考，並可作為鑑別診斷的依據，不能作為確切的診斷依據。診斷的確定仍然依據病史、精神症狀檢查，及結合病程進展的規律綜合考慮。

根據中國精神疾病分類與診斷標準-第三版（CCMD-3），關於心境障礙的診斷，臨牀診斷主要依據4各方面：症狀、嚴重程度、病程和排除標準。無論雙相障礙、抑鬱症、躁狂症，甚至環性心境障礙和其它心境障礙的診斷，首先必須分別符合躁狂發作和抑鬱發作的診斷標準。

躁狂症的診斷，首先必須符合躁狂發作的診斷標準。具體如下：

躁狂發作的診斷標準

躁狂發作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性症狀。

以情緒高漲或易激惹為主，並至少有下列三項（若僅為易激惹，至少需四項）：

①　注意力不集中或隨境轉移；

②　語量增多；

③　思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯想加快或意念飄忽的體驗；

④　自我評價過高或誇大；

⑤　精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；

⑥　魯莽行為（如揮霍、不負責任、或不計後果的行為等）；

⑦　睡眠需要減少；

⑧　性慾亢進。

嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良後果。

①　符合症狀標準和嚴重程度標準至少已持續一週；

②　可存在某些分裂性症狀，但不符合分裂症的診斷標準。若同時符合分裂症的症狀標準，在分裂症狀緩解後，滿足躁狂發作標準至少一週。

排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致躁狂。

除了社會功能無損害或輕度損害外，發作符合躁狂發作標準。

①精神分裂症青春型發作與躁狂發作相鑑別，前者也在青年期起病，表現興奮、話多、活動多。但主要特徵是言語凌亂，行為怪異、雜亂、愚蠢、幼稚等怪異表現，思維、情感和行為不協調，為不協調的精神運動性興奮。躁狂發作是在情感高漲基礎上出現的協調性精神運動性興奮，情緒愉快、高漲，有感染力。②躁狂發作時可伴隨精神病性症狀，應注意鑑別。躁狂發作是以情感障礙表現為主導症狀並貫穿於整個病程，情感高漲伴隨思維和行為改變，發作間歇期正常。而精神分裂症表現是以幻覺、妄想、思維邏輯障礙等怪異為主要表現，與內心體驗和周圍環境不協調，發作間歇期多殘留不同程度社會功能缺損。

躁狂發作可由腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質（如酒精、冰毒等）引起，二者鑑別點如下：繼發性躁狂發作應有明確的腦器質性疾病史、軀體疾病史，有藥物和精神活性物質使用史；體格檢查和實驗室檢查有相應的改變，可出現意識、記憶、智能問題；情感症狀隨原發疾病病情好轉而好轉，隨原發疾病病情的加重而加重。

需仔細詢問既往是否有不典型的、輕度而短暫的抑鬱，如果有，應診斷為雙相障礙。雙相Ⅰ型：躁狂發作明顯且嚴重，又有重性抑鬱發作；雙相Ⅱ型：躁狂發作一般較輕，其抑鬱發作明顯而嚴重；雙相其它型：躁狂或抑鬱發作均不嚴重。

情緒變化是人格問題還是疾病，注意人格是一個人一貫的情緒和行為模式，而躁狂發作有明顯的起病時間，病理性情緒需持續一定的時間。

①早期識別，早期治療，足量足療程治療，全程治療。②採取綜合治療，包括藥物治療，物理治療，心理社會干預和危機干預，以改善治療依從性。③長期治療，躁狂發作複發率很高，需要樹立長期治療的理念；④患者和家屬共同參與治療，因需要家庭給予患者支持、幫助。

①以心境穩定劑治療為主，心境穩定劑可以治療和預防發作，在心境穩定劑基礎上，根據病情需要聯合其他藥物；②及時監測藥物的作用和副作用，根據情況調整藥物，聯合用藥時，注意藥物之間的相互作用；③躁狂狀態 首選一種心境穩定劑治療，根基病情需要，及時聯合用藥，聯合另一種心境穩定劑，或抗精神病藥，或苯二氮卓類；④心境穩定劑 常用的有碳酸鋰和抗抽搐劑兩類，抗抽搐劑包括丙戊酸鈉，丙戊酸鎂，卡馬西平，拉莫三嗪；⑤抗精神病藥 主要是新型非典型抗精神病藥（如喹硫平、奧氮平、利培酮、阿立哌唑、齊拉西酮等）；⑥鎮靜催眠藥 苯二氮卓類（安定等）。

在藥物治療基礎上加上心理治療。識別和改善患者不良的認知模式、情緒和行為模式，提供危機干預，向患者和家屬宣傳疾病知識，以提高治療療效，提高社會適應性及改善社會功能，提高依從性、減少復發。

樹立長期治療的理念，採用綜合治療。①急性治療期 控制急性期興奮。療程：一般6-8周；②鞏固治療期 鞏固急性期治療效果，防止症狀波動。療程： 2-3月，藥物劑量一般維持原劑量不變。③維持治療期 防止復發，恢復社會功能。在仔細觀察下逐漸減少非心境穩定劑劑量。維持治療應持續多久尚無定論，維持治療的藥物劑量和用藥持續時間根據患者具體情況而定，因人而異，治療方案個體化。多次發作者，可在病情穩定達到既往發作2-3個循環的間歇期或維持治療2-3年後，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥。在停藥期間如有復發跡象，及時恢復原治療方案，緩解後給予更長時間的維持治療期。發病年齡早，有陽性家族史者應維持治療。

躁狂發作是發作性病程，發作間歇期緩解正常，如能積極治療，可以維持病情穩定。但是，如不進行有效的治療和維持治療，複發率高。長期反覆發作造成疾病發作越來越頻繁，正常間歇期縮短，快速循環，難以治療，殘留症狀，慢性狀態，人格改變，社會功能損害。因此，需樹立長期治療的理念、綜合治療的治療理念，防止病情復發。

預後良好的因素包括：病前性格良好，社會適應能力良好，急性起病，病程短，發病前存在明顯的心理社會應激或軀體疾病，發病年齡晚，獲得早期治療，治療效果好，家庭和社會支持系統好，無反覆發作史，無精神疾病家族史，沒有合併人格障礙、焦慮障礙、、藥物依賴、精神活性物質依賴、軀體疾病等。反之預後不佳。

心理社會因素因素在發病和復發中起着重要的作用，需要注意心理調節： ①學習心理衞生知識，掌握心理調試方法，培養樂觀、積極、健康的性格，提高對環境的適應能力，保持良好的心態；②矯正不良行為模式，如衝動盲目、不顧後果；③避免不良的社會心理因素，避免長期處於高度緊張、生活不規律、經常熬夜的生活狀態，適當給自己減壓和放鬆。

早發現、早治療，防復發 ①注意識別焦慮、抑鬱、憤怒、厭倦的情緒等不良情緒，注意識別疾病的早期表現，早發現，早諮詢，有病儘早治療；②躁狂易反覆發作，樹立長期治療的理念，學會監控自己的情緒變化及應對策略，掌握疾病的管理能力；定期門診複查，與醫生溝通，監測病情和藥物副反應，維持病情穩定，防復發；③避免病情反覆發作，造成疾病難以治療護理，功能損害。

①尊重、理解、接納、關心、支持、幫助患者；②正確認識疾病，支持患者積極治療、儘早治療，反覆發作者樹立長期治療的理念，定期門診複查，與醫生溝通，監測病情和藥物副反應，維持病情穩定，防復發；③病情不穩定時，注意防止自傷自殺，衝動傷人，及早就診治療，做好心理疏導。處於激越及嚴重躁狂狀態時避免衝突，避免激惹患者；④學習疾病知識和治療知識，幫助患者觀察病情，及時應對病情變化，採取正確的應對策略，避免對自己和他人造成傷害；⑤平日注意幫助患者培養良好的性格，矯正不良的認知模式和行為模式，學習心理調節的方法，避免不良的社會心理因素，避免長期處於高度緊張狀態。

①躁狂發作的病因複雜，總體來説，發病原因尚不十分清楚。因此，目前的醫學治療水平只能對症治療，達不到對因治療即除根治療；②躁狂發作有各種發作形式，患者可有長時間表現正常的間歇期，不是從哪裏獲得了除根治療；③實際上，我們日常有許多病如高血壓、糖尿病等，都是對症治療，不是除根治療。不要因為疾病不能除根而驚慌失措；④慢性病，求治心切可以理解，但切忌有病亂投醫，終止正規治療。

許多家屬和患者認為精神科藥物能把人吃傻了或會有一些嚴重不良反應，而不接受精神科藥物治療，造成延誤治療。實際上，疾病造成的損害遠超過精神科藥物，定期門診治療，進行藥物調整，選擇合適的藥物，可以避免嚴重不良反應的發生。

①我們每一個人都不希望自己得病，無論是什麼病。但是，得病是自然現象，我們無法選擇不得病或得什麼病，我們無法迴避；②每一個人在遇到重大或嚴重的疾病時，自己和親屬都要經歷幾個心理階段：吃驚、驚慌、不知所措；緊張害怕、否認；將信將疑、四處就醫；內疚、自責及責備、遺憾及懊悔，伴隨焦慮、抑鬱、自卑、悲觀；恐懼、害怕；最後，形成各種慢性適應、接受和麪對；③實際上，我們身體的各系統都可能出現問題，都可能出現疾病。心理或精神也是一樣，是我們身體非常重要的系統，同樣也會出現問題，也會出現疾病，是迴避不了的；④遭遇精神疾病和心理問題，大可不必驚慌失措、悲觀，我們醫學科技的迅速發展，帶來了疾病治療的迅速發展，只要我們積極面對，絕大多數預後都挺好，治療方式既不復雜也不難。即使一時難治，只要不放棄，患者、家屬、醫生之間建立良好的治療關係和治療聯盟，共同應對疾病，系統接受正規治療，都會有好轉，甚至達到治癒；⑤我們許多患者 和家屬，在面對疾病、戰勝疾病過程中，積累了許多寶貴經驗，收穫了很好的結果。我們的許多患者康復後，像正常人一樣工作、學習、生活。