諾卡菌

形態與放線菌屬相似，但菌絲末端不膨大。革蘭染色陽性。部分諾卡菌抗酸染色呈弱陽性，但如延長脱色時間則變為陰性，據此與典型的結核桿菌相區別。諾卡菌屬為專性需氧菌，能形成氣生菌絲。營養要求不高，在普通培養基或沙保培養基上於室温或37℃均可生長。但繁殖速度慢，一般需5~7天可見菌落。菌落可呈乾燥或蠟樣，顏色黃、白不等。諾卡菌在液體培養基中形成菌膜，浮於液麪，液體澄清。 ^[1] 

諾卡菌感染主要為外源性感染。星形諾卡菌主要經呼吸道或創口侵入引起化膿性感染，特別是免疫力低下的患者，如AIDS患者、腫瘤患者和長期使用免疫抑制劑的患者。此菌常侵入肺部，主要引起肺部的化膿性炎症與壞死，症狀與結核相似。諾卡菌易通過血行播散，約1/3患者引起腦膜炎與腦膿腫。在皮膚創傷，可形成結節、膿腫、慢性瘻管。在病變組織和膿汁中可見黃、紅、黑等色素顆粒，即諾卡菌的菌落。巴西諾卡菌可經傷口侵入皮下組織，引起慢性化膿性肉芽腫，表現為膿腫及多發性瘻管，感染好發於腿部和足，稱為足菌腫( mycetoma)。 ^[1] 

1.塗片鏡檢仔細檢查膿、痰或其他滲出液、分泌物標本中是否有色素顆粒，將其塗片或壓片進行革蘭染色和抗酸染色，見有革蘭陽性和部分抗酸性分枝菌絲，則可初步確定為諾卡菌，但應注意與結核分枝桿菌相區別。

2.分離培養標本接種分離可用沙保培養基或腦心浸液瓊脂平板，置37℃培養。因星形諾卡菌在45℃時可生長，故温度有初步鑑別意義。培養2~4天后有小菌落緩慢出現，淡黃色粗顆粒樣，邊緣陷入培養基中，表面乾燥，白色或淡黃色。時間延長則菌落皺摺、堆疊如皮革樣，表面有天鵝絨樣氣中菌絲體。另外，諾卡菌入侵肺部後在巨噬細胞等免疫因素的作用下可變為L型。因此，常需反覆檢查才能證實。

3.生化鑑定，也可利用AP20等微生物鑑定系統進行鑑定。

4.其他檢查血清學試驗、動物接種。

^[2] 

諾卡菌病多為外源性。皮膚感染通常與外傷有關，肺部及播散性感染多與宿主免疫缺陷有關。致病菌的毒力和宿主免疫狀態決定病情走向和臨牀類型。巴西諾卡菌致病力較強，可引起健康人或動物的暴發流行。鼻疽諾卡菌毒力最高，可侵入腦、肺部、皮膚，且常對三代頭孢及磺胺耐藥。豚鼠諾卡菌毒力最弱，主要引起局部疾病，如足菌腫。 ^[3] 

(1)原發性皮膚感染：損害可類似於蜂窩織炎、膿皰瘡與膿皮病，並可形成皮膚淋巴管型，類似孢子絲菌病。一般健康人可白愈，少數病人將發生多發性皮下膿腫，並可引起血行播散。少數原發皮膚感染將進一步發展至皮下組織，引起足菌腫。

(2)諾卡菌足菌腫：表現為無顯著自覺症狀的慢性侷限性皮膚腫脹，累及皮下組織、筋膜和骨骼，有竇道形成，竇道膿液中常見白色或黃色的顆粒，可形成組織破壞、畸可發生於身體任何部位，但以暴露與易受外傷的手、足部多見。損害主要自局部向周慢延伸，少數可經血行擴散引起內臟感染。多見於農村耕種方式落後和污染機會較多人羣。 ^[3] 

診斷當有肺、腦或其他內臟及皮膚炎症性損害而原因不清楚時，應考慮本病，確診主要靠實驗室檢查，找到病原體。皮膚諾卡菌病應與皮膚結核、孢子絲菌病及放線菌足菌腫等鑑別。諾卡菌足菌腫應意與着色芽生菌病、暗色絲孢黴病、皮膚結核和其他疾病進行鑑別。 ^[3] 

治療諾卡菌病首選磺胺類，磺胺達嗪對本病有特效，6~10g/d，也可選擇磺胺嘧啶4~6g/d、複方新諾明2g/d，首次加倍。用藥應持續到皮損消退，常需數月至半年以上。磺胺藥過敏者可選用四環素、紅黴素、米諾環素、多西環素(強力黴素)、阿米卡星以叢胺培南/西司他丁。通常諾卡菌對氨苄西林、頭孢噻肟和妥布黴素耐藥。免疫力低下者應配合支持療法與免疫增強藥。有膿腫形成者應及時切開引流或局部清創處理。 ^[3] 

根據《病原微生物生物實驗室生物安全管理條例》中的有關規定，人間傳播的微生物名錄（待頒佈）奴卡菌屬於三類，BSL-2。相關的防護事宜包括：

（1）操作要求

1、實驗時，未經實驗室主任同意，限制或禁止進入實驗室。

2、不許在工作區域飲食、吸煙、清洗隱型眼鏡和化妝。食物應存放在工作區域以外專用櫥櫃或冰箱中。

3、所有的操作過程應儘量細心，避免產生和濺出氣溶膠。

4、對於污染的鋭器，必須時刻保持高度的警惕，包括針、注射器、玻片、加樣器等。

5、注射和吸取感染材料時，只能使用針頭固定注射器或一次性注射器（即注射器和針頭是一體的）。用過的一次性針頭必須彎曲、切斷、破碎、重新套上針頭套、從一次性注射器上去掉，或在丟棄前進行人工處理，要不將之小心放入不會被刺穿的、用於收集廢棄鋭器的容器中。非一次性鋭器必須放置在堅壁容器中，轉移至處理區消毒，最好高壓殺菌。

6、打碎的器皿不能直接用手處理，必須用其它工具處理，如刷子和簸箕、夾子或鑷

子。盛污染的針頭、鋭器、碎玻璃的容器在倒掉前，應按照相關的規定進行消毒。

7、所有的培養物、儲存物及其它規定的廢物在釋放前，均應使用可行的消毒方法進行消毒，如高壓滅菌。轉移到就近實驗室消毒的物料應置於耐用、防漏容器內，密封運出實驗室。離開該系統進行消毒的物料，在轉移前應包裝，其包裝應符合有關的法規。

8、濺出或偶然事件中，明顯暴露於傳染源時，要立即向實驗室主任報告。進行適當的醫學評估、觀察、治療，保留書面記錄。

9、按日常程序、在有關傳染源的工作結束後、尤其是傳染源濺出或灑出後、或受到其他傳染源污染後，實驗室設備和工作台面應當使用有效的消毒劑消毒。污染的設備在送去修理、維護前，要按照相關的規定消毒；在離開設施轉移前，要按照相關的規定打包運輸。

（2）安全設備

1、正確使用和保養生物安全櫃、最好是二級生物安全櫃、或其他合適的人員防護設施、或物理遏制裝置。

2、確定可能形成傳染性氣溶膠或濺出物的實驗過程，包括離心、研磨、勻漿、劇烈

震盪或混勻、超聲波破裂、開啓裝有傳染源的容器、採集感染標本等。

3、涉及高濃度或大體積的傳染源時，若選用密封轉頭或帶安全罩的離心機，若轉頭或安全罩僅在生物安全櫃中打開，則可在開放實驗室內離心。

4、當必須在生物安全櫃外處理標本時，需採取面部保護措施（跟鏡、口罩、面罩、或其他防濺裝置），以免傳染源或其他有害物濺或灑到面上。

5、在實驗室內，必須使用專用的防護性外衣、大褂、罩衫或制服。人員到非實驗室

區域時，防護服必須留在實驗室內。防護服可以在實驗室內處理，也可以在洗衣房中洗滌，但不能帶回家中。

6、可能接觸潛在傳染源、被污染的表面或設備時，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重複使用，不能用於接觸“潔淨”的表面（鍵盤、電話等），也不應當戴着到實驗室外。要備有帶滑石粉的乳膠手套。脱掉手套後，要洗手。