血證

外邪侵襲、損傷脈絡而引起出血，其中以感受熱邪及濕熱所致者為多。如風、熱、燥邪損傷上部脈絡，則引起衄血、咳血、吐血；熱邪或濕熱損傷下部脈絡，則引起尿血、便血。

情志過極憂思惱怒過度，肝氣鬱結化火，肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血；肝火橫逆犯胃則引起吐血。

飲酒過多以及過食辛辣厚味，或滋生濕熱，熱傷脈絡，引起衄血、吐血、便血；或損傷脾胃，脾胃虛衰，血失統攝，而引起吐血、便血。

勞倦過度心主神明，神勞傷心；脾主肌肉，體勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過度會導致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷於氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若損傷於陰，則陰盛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

久病或熱病導致血證的機理主要有三：①久病或熱病使陰精傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血；②久病或熱病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外而致出血；③久病入絡，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經而致出血。

當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行形成血證時，其共同的病機可以歸結為火熱燻灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。由火熱亢盛所致者屬於實證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，屬於虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機，但在疾病發展變化的過程中，又常發生實證向虛證的轉化。

此外，出血之後，已離經脈而未排出體外的血液，留積體內，蓄結而為瘀血，瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。

血證明顯證候特徵為血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血是常見的症狀和體徵，常見的出血有：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。

治療血證，應針對各種血證的病因病機及損傷臟腑的不同，結合證候虛實及病情輕重而辨證論治。對血證的治療大致可歸納為治火、治氣、治血三個原則。

1.熱邪犯肺 ①證候 鼻燥衄血，口乾咽燥，或兼有身熱、咳嗽痰少等症，舌質紅，苔薄，脈數。②治則 清泄肺熱，涼血止血。③主方 桑菊飲加減。④方藥 桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根。

可加丹皮、茅根、旱蓮草、側柏葉涼血止血。肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子；陰傷較甚，口、鼻、咽乾燥顯著者，加玄蔘、麥冬、生地。

2.胃熱熾盛 ①證候 鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻幹，口乾臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數。②治則 清胃瀉火，涼血止血。③主方 玉女煎加減。④方藥 石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝。

可加大薊、小薊、白茅根、藕節等涼血止血。熱勢甚者，加山梔、丹皮、黃芩；大便秘結者，加生大黃；陰傷較甚，口渴、舌紅苔少、脈細數者，加天花粉、石斛、玉竹。

3.肝火上炎 ①證候 鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，面目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數。②治則 清肝胃火，涼血止血。③主方 龍膽瀉肝湯加減。④方藥 龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、木通、澤瀉、車前子、生地、當歸、甘草。

可酌加白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節等涼血止血。若陰液虧耗，口鼻乾燥，舌紅少津，脈細數者，可去車前子、澤瀉、當歸，酌加玄蔘、麥冬、女貞子、旱蓮草。

4.氣血虧虛 ①證候 鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色蒼白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質淡，脈細無力。②治則 補氣攝血。③主方 歸脾湯加減。④方藥 當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香。

可加仙鶴草、阿膠、茜草等加強其止血作用。

對以上各種證候的鼻衄，除內服湯藥治療外，鼻衄當時，應結合局部用藥治療，以及時止血。可選用：①局部用雲南白藥止血；②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用濕棉條蘸塞鼻散（百草霜、龍骨、枯礬共研極細末）塞鼻等。

1.胃火熾盛 ①證候 齒衄血色鮮，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數。　②治則 清胃瀉火，涼血止血。③主方 加味清胃散合瀉心湯。④方藥 生地、丹皮、水牛角、黃連、連翹、當歸、甘草。合用瀉心湯增強清熱瀉火的作用。

可酌加白茅根、大薊、小薊、藕節等涼血止血。煩熱口渴者，加石膏、知母。

2.陰虛火旺 ①證候 齒衄，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發，齒搖不堅，舌質紅，苔少，脈細數。②治則 滋陰降火，涼血止血。③主方 六味地黃丸合茜根散。

可酌加白茅根、仙鶴草、藕節以涼血止血。虛火較甚而見低熱、手足心熱者，加地骨皮、白薇、知母。

1.燥熱傷肺 ①證候 喉癢咳嗽，痰中帶血，口乾鼻燥，或有身熱，舌質紅，少津，苔薄黃，脈數。②治則 清熱潤肺，寧絡止血。③主方 桑杏湯加減。④方藥 桑葉、梔子、淡豆豉、沙蔘、梨皮、貝母、杏仁。

可加白茅根、茜草、藕節、側柏葉涼血止血。出血較多者，可再加用雲南白藥或三七粉沖服。兼見發熱，頭痛，咳嗽，咽痛等症，為風熱犯肺，加銀花、連翹、牛蒡予；津傷較甚，而見乾咳無痰，或痰黏不易咯出，苔少舌紅乏津者，可加麥冬、玄蔘、天冬、天花粉。痰熱壅肺，肺絡受損，證候：發熱，面紅，咳嗽，咳血，咳痰黃稠，舌紅，苔黃，脈數者，可改用清金化痰湯去桔梗，加大薊、小薊、茜草等；熱勢較甚，咳血較多者，加金銀花、連翹、黃芩、蘆根，及沖服三七粉。

2.肝火犯肺 ①證候 咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。②治則 清肝瀉火，涼血止血。③主方 瀉白散合黛蛤散加減。

可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚，頭暈自赤，心煩易怒者，加丹皮、梔子、黃芩；若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服。

3.陰虛肺熱 ①證候 咳嗽痰少，痰中帶血或反覆咳血，血色鮮紅，口乾咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質紅，脈細數。②治則 滋陰潤肺，寧絡止血。③主方 百合固金湯加減。方中之桔梗其性升提，於咳血不利，在此宜去。

可加白及、藕節、白茅根、茜草等止血，或合十灰散涼血止血。反覆咳血及咳血量多者，加阿膠、三七；潮熱、顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇；盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣。

1.胃熱壅盛 ①證候 脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大便色黑，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。②治則 清胃瀉火，化瘀止血。③主方 瀉心湯合十灰散。④方藥 黃芩、黃連、大黃、大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚炭、丹皮、梔子。

胃氣上逆而見噁心嘔吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花；熱傷胃陰而表現口渴、舌紅而幹、脈象細數者，加麥冬、石斛、天花粉。

2.肝火犯胃 ①證候 吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質紅絳，脈弦數。②治則 瀉肝清胃，涼血止血。③主方 龍膽瀉肝湯加減。

可加白茅根、藕節、旱蓮草、茜草，或合用十灰散，以加強涼血止血的作用。脅痛甚者，加鬱金、制香附。

3.氣虛血溢 ①證候 吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質淡，脈細弱。②治則 健脾養心，益氣攝血。③主方 歸脾湯加減。

可酌加仙鶴草、白及、烏賊骨、炮姜炭等以温經固澀止血。若氣損及陽，脾胃虛寒，症見膚冷、畏寒、便溏者，治宜温經攝血，可改用柏葉湯。方用側柏葉、艾葉、炮姜炭、童便。

上述三種證候的吐血，若出血過多，導致氣隨血脱，表現面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等症者，亟當益氣固脱，可用獨蔘湯等積極救治。

1.腸道濕熱①證候 便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。②治則 清化濕熱，涼血止血。③主方 地榆散合槐角丸。④方藥 地榆、茜草、梔子、黃芩、黃連、茯苓、、槐角、地榆、黃芩、防風、枳殼、當歸。

若便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，應清熱除濕與補益陰血雙管齊下，以虛實兼顧，扶正祛邪。可選用清髒湯或髒連丸。方藥：黃連、黃芩、梔子、黃柏、當歸、川芎、地黃、芍藥、地榆、槐角、阿膠、側柏葉、豬大腸、槐花、地榆、荊芥、阿膠。

2.氣虛不攝 ①證候 便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質淡，脈細。②治則 益氣攝血。③主方 歸脾湯加減。

可酌加槐花、地榆、白及、仙鶴草，以增強止血作用。

3.脾胃虛寒證候 便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質淡，脈細。②治則 健脾温中，養血止血。③主方 黃土湯加減。④方藥 灶心土、白朮、附子、甘草、地黃、阿膠、黃芩。可加白及、烏賊骨收斂止血；三七、花蕊石活血止血。

陽虛較甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾葉等温陽止血。

輕症便血應注意休息，重症者則應卧牀。可根據病情進食流質、半流質或無渣飲食。應注意觀察便血的顏色、性狀及次數。若出現頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細數等症狀，常為大出血的徵象，應積極救治。

1.下焦濕熱 證候 小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質紅，脈數。②治則 清熱瀉火，涼血止血。③主方 小薊飲子加減。④方藥 小薊、生地、藕節、蒲黃、梔子、木通、竹葉、滑石、甘草、當歸。

熱盛而心煩口渴者，加黃芩、天花粉；尿血較甚者，加槐花、白茅根；尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝。

2.腎虛火旺 ①證候 小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸飲，舌質紅，脈細數。②治則 滋陰降火，涼血止血。③主方 知柏地黃丸加減。

可酌加旱蓮草、大薊、小薊、藕節、蒲黃等涼血止血。顴紅潮熱者，加地骨皮、白薇。

3.脾不統血 ①證候 久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質淡，脈細弱。②治則 補脾攝血。③主方 歸脾湯加減。

可加熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等養血止血，氣虛下陷而且少腹墜脹者，可加升麻、柴胡。

4.腎氣不固 ①證候 久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊痠痛，舌質淡，脈沉弱。②治則 補益腎氣，固攝止血。③主方 無比山藥丸加減。④方藥 熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天、茯苓、澤瀉、五味子、赤石脂。

可加仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。必要時再酌加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血。腰脊痠痛、畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊。

1.血熱妄行 ①證候 皮膚出現青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發熱，口渴，便秘，舌紅，苔黃，脈眩數。②治則 清熱解毒，涼血止血。③主方 十灰散加減。④方藥 大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮、丹皮、梔子、大黃。

熱毒熾盛，發熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹；熱壅胃腸，氣血瘀滯，見腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花；邪熱阻滯經絡，兼見關節腫痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝。

2.陰虛火旺 ①證候 皮膚出現青紫斑點或斑塊，時發時止，常伴鼻衄、齒衄或月經過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質紅，苔少，脈細數。②治則 滋陰降火，寧絡止血。③主方 茜根散加減。④方藥 茜草根、黃芩、側柏葉、生地、阿膠、甘草。

臨牀應用時尚可根據陰虛、火旺的不同情況而適當化裁。

陰虛較甚者，可加玄蔘、龜板、女貞子、旱蓮草。潮熱可加地骨皮、白薇、秦艽。

若表現腎陰虧虛而火熱不甚，見腰膝痠軟、頭暈乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈細數者，可改用六味地黃丸滋陰補腎，酌加茜草根、大薊、槐花、紫草。

3.氣不攝血　①證候 反覆發生衄血，久病不愈，神疲乏力，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，食慾不振，舌質淡，脈細弱。②治則 補氣攝血。③主方 歸脾湯加減。

可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等以增強止血及化斑消瘀的作用。若兼腎氣不足而見腰膝痠軟者，可加山茱萸、菟絲子、續斷。

上述各種證候的紫斑，兼有齒衄且較甚者，可合用漱口藥：生石膏、黃柏、五倍子、兒茶濃煎漱口，每次5～10分鐘。

針灸對出血症有一定的療效，可以作為一種輔助的治療方法，但是仍需要查明病因，明確診斷，以便採取相應的治療措施。

血證的預後，主要與下述三個因素有關：一是引起血證的原因，一般外感易治，內傷難治，新病易治，久病難治；二是出血量的多少，出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脱的危急重病；三是與兼見症狀有關，出血而伴有發熱、咳喘、脈數等症者，一般病情較重。正如《景嶽全書·血證》説：“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數，有熱不得卧者死。”