老年人肺栓塞

PE的臨牀表現無特異性，在老年患者中，呼吸急促、胸膜炎性胸痛、心動過速是最常見的症狀和體徵，在所有患者中均單獨或並存。肺栓塞受累的動脈數目、栓塞程度、有無造成肺組織壞死決定了患者的症狀。只有20%的老年表現為呼吸困難、胸痛、咯血。如果呼吸困難不存在，肺栓塞診斷則難以成立。如果患者在表現為極度呼吸困難時並存昏厥或休克，多提示大塊PE導致肺梗死的存在。大約33%老年患者有胸膜滲出，通常是單側的。大概67%的滲出液為血性的（紅細胞計數>100000/ml）必須與癌症和創傷區別。但是，不少老年肺栓塞患者的臨牀表現是非特異性症狀，包括持續低熱、精神狀態變化、無呼吸道症狀或類似呼吸道感染表現老年人對症狀的反映常遲鈍和對症狀的誤解可能是導致老年人PE誤診漏診率高的原因。

肺栓塞時心電圖隨着栓塞肺動脈管徑的大小和累及範圍不同而不同。

常規胸片常不能確定PE的診斷，大約10%肺栓塞的患者有陽性表現，但缺乏特異性。主要表現為區域性肺血管紋理纖細、心臟擴大、肺動脈高壓、胸腔積液、間質水腫、肺不張、肺浸潤性改變、半側膈升高。

經食管超聲心動圖對大塊PE病例有92%的敏感性和接近100%特異性，但有三分之一的肺栓塞患者表現為正常。異常表現為右心室擴大，肺動脈高壓、下口靜脈擴張、室間隔向左心室移位。但是，超聲心動圖對深靜脈血栓的診斷有較大價值。

肺通氣/灌注掃描顯示沒有灌注缺損，可以排出肺栓塞。

它是肺栓塞診斷的“金標準”，是一項有創傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1%，對老年人，特別是重症患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。

以直接顯示肺血管，是無創性檢查，對肺栓塞檢出率非常高（敏感性95%，特異性97%、陽性預測值93%，陰性預測值95%），可以替代常規的肺動脈造影。

D-二聚體交換聯的纖維蛋白降解產物的良好標記物，以血漿1-二聚體大於500μg/L作為診斷的陽性值，其判斷肺栓塞的敏感性為95%—98%，D-二聚體陽性作為肺栓塞的排除診斷有較大價值。

肺栓塞的主要治療措施為對症處理和溶栓、抗凝治療。對症處理的目的是維持血流動力學的穩定，防治休克和心力衰竭，嚴重胸痛者可給予鎮痛劑。

抗凝治療應儘早實施，它雖不能直接溶解血栓，但可以防止血栓的進一步發展或再發。常用的藥物是肝素和華法林。肺栓塞的溶栓治療仍有爭議，但對於發病在5天之內的大塊的肺栓塞或伴明顯低氧血癥的肺栓塞，若無溶栓禁忌者仍多主張行溶栓治療。常用的藥物是尿激酶和重組織型纖溶酶原激活劑。

鑑於肺栓子絕大多數來自於下肢深靜脈或右心腔的血栓形成，所以防止血管內皮損傷，糾正高凝高黏血癥，防治血流動力學障礙(如血流淤滯和心房纖顫等)是預防肺栓塞的關鍵。具體預防措施：

1.避免輸入對靜脈壁有刺激的藥物早期拔除靜脈插管，積極治療靜脈曲張；

2.長期卧牀者應避免膕窩下墊枕，鼓勵牀上做下肢的主動活動和咳嗽動作，穿長筒彈力襪或採用充氣長筒靴來間歇壓迫下肢，鼓勵早期下牀活動；

3.積極治療高凝、高黏血癥；

4.積極治療下肢深靜脈的血栓形成，包括溶栓抗凝甚至手術治療；

5.有外周血栓形成的患者尤要保持排便順暢；

6.糾正心房纖顫等。

65歲以上住院的肺栓塞患者死亡率為21%。65歲以上患有慢性心力衰竭、慢性梗阻性肺部疾病（COPD）、癌症、心肌梗死、腦卒中，髖骨骨折老年人併發肺栓塞時，死亡率大大增加。儘管肝素治療能防止再栓塞，但年齡大於65歲肺栓塞患者的第一年複發率仍為8%，死亡率為39%（第一年內21%為住院期間死亡，18%為其他）。

本病發病急，病死率高，約11%死於發病後1h以內且不易診斷。大部分病人被誤診其他疾病。可見，提高對PE的認識是降低病死率的關鍵。