碘造影劑

造影劑( 又稱對比劑，contrast media，CM) ，目前臨牀上廣泛應用於血管成像和多種疾病的診斷。根據滲透壓的不同，造影劑可分為高滲、低滲和等滲造影劑。高滲造影劑為離子型單體，低滲造影劑包括非離子型單體和離子型二聚體，等滲造影劑為非離子型二聚體 ^[1]  [1]。

有機碘造影劑包括離子型和非離子型。離子型碘造影劑有：複方泛影葡胺注射液、泛影葡胺注射液等，非離子型碘造影劑有：碘化油注射液、碘佛醇注射液、碘普羅胺注射液（優維顯）、碘海醇注射液（歐乃派克、歐蘇）、碘帕醇注射液（碘比樂）等。

造影劑引起的不良反應已經被廣泛關注，常見的不良反應包括噁心、嘔吐和蕁麻疹。蕁麻疹的進一步發展可引起全身性的反應，比如低血壓、短暫的輕度繼發性心動過速、血管迷走神經反應和輕度的支氣管痙攣。嚴重的反應包括低血壓迷走神經反應、中度和嚴重的支氣管痙攣、喉(氣管)水腫、癲癇發作、重度低血壓和過敏性休克，尤其是潛在的充血性心力衰竭還可能引起肺水腫。嚴重不良反應雖然發生率很低，但會危及生命。其中碘造影劑引起嚴重的不良反應報道有呼吸窘迫、焦慮、出汗伴低血壓、瀰漫性紅斑、瀰漫性重度蕁麻疹或心肺驟停等。因此正確識別碘造影劑不良反應以及高風險患者尤為重要。碘造影劑另一種常見的不良反應是造影劑腎病(contrast-inducednephropathy，CIN)，是指排除其他原因，血管內注射對比劑後，3d內出現腎功能損傷(血肌酐升高25%或44μmol·L－1)。每年在上百萬接受放射性造影操作的患者中，約有15萬人發生造影劑腎病，死亡率高達34%，已成為當前醫源性急性腎功能衰竭的第3大常見病因。

根據發生時間的快慢，不良反應分為急性(注射後1h以內)、遲發(注射後1h到1周之間)和晚發不良反應(注射1周以後)。Katayama等的研究顯示，離子型和非離子型碘造影劑發生不良反應多數為急性不良反應:70%是發生在造影劑注射後5min，16%發生在注射5min後，14%的病例沒有記錄發生時間。有些1h內發生的不良反應，也會後續出現一系列遲發反應。遲發的不良反應多表現為皮膚反應，包括血管性水腫、蕁麻疹、丘疹和紅斑等。其機制尚不完全清楚，可能與T細胞介導的反應有關。

國外多項大規模碘造影劑不良反應試驗顯示:碘造影劑不良反應的發生率為0．6%～2%，嚴重不良反應發病率為0.01%～0.02%。也有其他小規模臨牀觀察的結果高於大型研究，發生率高原因可能是在試驗期間對患者的監護更嚴格，或者是由於種族差異及用藥習慣不同造成的(選用離子型或者非離子型造影劑)。不同類型碘造影劑不良反應發生率1990年，Katayama等納入337647人的大規模研究證實了非離子型碘造影劑在安全性方面明顯優於離子型造影劑。最近的一篇研究入選895例患者，單體造影劑[44．8%(133/297)]比二聚體造影劑[23.7%(71/300)]更容易發生急性不良反應(P<0．05)，兩組的遲發不良反應發生率無統計學差異。但是遲發的皮膚反應則有統計學意義，二聚體組更容易發生。兩種造影劑均沒有出現嚴重不良反應。造影劑腎病的發生率與是否採取預防措施無關。造影劑腎病在輕度腎功能不全人羣中的發生率為8．3%，中度人羣是34．4%，重度腎功能不全人羣發生率是100%。Ehrmann等對380例ICU患者進行用藥觀察，7%～10%的患者在使用碘造影劑後出現急性腎損傷，但發病率不顯著高於對照組患者。在ICU患者中應用非離子型單體的低滲造影劑，急性腎損傷發生的概率最小。因此，在選擇碘造影劑時應考慮這些造影劑之間的差異，加強對患者的監測，以確保使用的安全。

總體碘造影劑不良反應危險因素急性不良反應的危險因素有:嬰兒和老年人，哮喘病史，過敏史，脱水，心臟疾病，腎病史，血液疾病如鐮狀細胞性貧血、紅細胞增多症和多發性骨髓瘤，服用β受體阻滯劑、非甾體抗炎藥和白介素-2等。Pradubpongsa等的回顧性研究顯示:既往造影劑過敏史、女性和有海鮮過敏史的患者是不良反應發生的危險因素。嚴重不良反應顯著有關的危險因素為哮喘，輕度不良反應危險因素為合併心血管疾病、男性、既往海鮮過敏和既往造影劑不良反應史。其餘研究得出的危險因素還包括:既往造影劑過敏史和過敏體質、女性和門診患者。食物因素很多醫生和患者往往誤解，認為碘過敏和海鮮過敏有關，後者會增加碘造影劑不良反應發生的風險。因此，注射造影劑之前，醫生也會經常問患者是否對貝類過敏。但碘並不是過敏原，它存在於人體內的甲狀腺素和氨基酸中，也可以通過外界攝取。患者使用含碘的藥物出現不良反應，是由於含碘藥物中其他成分是過敏原，而不是碘。魚和貝類都含有碘，但它不是人的過敏原。Schabelman等的文章中指出，對貝類食物過敏的患者和是否會對碘造影劑過敏沒有相關性。貝類中主要的過敏原是原肌球蛋白，是肌肉收縮重要的蛋白質，和碘沒有任何關係 ^[2]  [2]。

2011年歐洲泌尿生殖放射協會(ESUR)造影劑安全委員會(CMSC)制定的《ESUR造影劑安全委員會指南》中提到造影劑腎病的危險因素包括:血肌酐升高(特別是繼發

於糖尿病腎病)、脱水、充血性心力衰竭和使用其他腎毒性藥物(非甾體抗炎藥)等。CMSC還認為靜脈內應用造影劑可降低造影劑腎病的發生率;同時，低滲和等滲造影劑相較於高滲造影劑更安全;最後，造影劑腎病的發生與造影劑的劑量相關，但沒有絕對

安全的對比劑用量，對於高危患者即使極少量的對比劑也可能導致造影劑腎病。其他研究提示造影劑腎病危險因素包括:腎功能不全、糖尿病、惡性腫瘤、低血壓、貧血、造影劑劑量大於200mL、年齡>65歲和使用非甾體類抗炎藥 ^[3]  [3]。

含碘類造影劑注入體內都有可能產生過敏反應，症狀嚴重程度不一，重症可致命。下列措施有助於預防或減少造影劑反應的產生。

（1） 採用造影檢查之前瞭解患者有無過敏疾病（如哮喘、蕁麻疹等），一般食物或藥品過敏史，以及對碘劑的嚴重反應史。

（2） 注意患者的一般臨牀情況，如是否存在高熱，心力衰竭和肝腎疾患等禁忌症。

（3） 使用造影劑前可以相同品種作過敏實驗。應該注意造影劑過敏實驗結果只具有參考價值，陽性結果並不預示一定發生過敏反應，也不能預示發生反應的嚴重程度。陰性結果也存在發生嚴重反應（包括致死反應）的可能性。過敏試驗本身也可導致嚴重過敏反應。

（4）嚴重反應着重於嚴密觀察、及早發現並及時處理和加強現場搶救設施。要求在造影檢查室內配備各種處理和搶救造影反應的藥品和器械，包括氧氣和心肺復甦器械、並隨時可用，在病人注射造影劑後應有掌握造影反應和處理技能的醫護人員在場作嚴密觀察。對反應的處理要根據不同症狀和輕重程度而決定。一般輕者不需處理，但要密切觀察其發展，有時輕度噁心、嘔吐等症狀可以是嚴重反應的先兆。中度反應如：暈眩、嚴重嘔吐、發冷、全身廣泛性蕁麻疹、面部或喉頭水腫、支氣管痙攣、氣急胸痛、腹痛、頭痛和肢體抽搐等反應對症處理。重度反應如嚴重虛脱、知覺喪失、肺水腫、心臟停博或心室顫動、嚴重心律失常和心肌梗塞等必須立即進行搶救。治療以對症為主，給予抗過敏、激素、解痙升壓等藥物及輸氧，維持生命器官功能。不同的造影劑不良反應互異，關鍵在能及早識別，處理及時。

1.靜脈注射實驗方法：將同一品種造影劑1ml(30%)緩慢注入靜脈，觀察15分鐘，出現噁心、嘔吐、頭暈、蕁麻疹、心慌、氣急等症狀者屬陽性反應，嚴重者出現休克。

2.皮內實驗方法：將同一品種造影劑0.1 ml(30%) 注入前臂皮內，另在其下方或對側前臂注入同量的蒸餾水作對照，15分鐘後觀察，出現超過直徑1cm 的紅斑或丘疹，或有偽足形成者屬陽性反應。

3.結膜實驗方法；將同一品種造影劑1~2滴直接滴入一側眼內，另眼滴入生理氯化鈉溶液作對照，3~4分鐘後觀察，試驗側眼結膜明顯充血，甚至血管怒張或曲張和有明顯刺激者為陽性反應。