心室顫動

心室顫動（ventricular fibrillation, VF）簡稱室顫，是指心室發生無序的激動，致使心室規律有序的激動和舒縮功能消失，其均為功能性的心臟停跳，是致死性心律失常。發作時嚴重影響心室的排血功能，其結果為心室無排血，心音和脈搏消失，血壓測不出，心腦等臟器和外周組織血液灌注停止，阿斯綜合徵發作和猝死。VF是導致心臟性猝死（sudden cardiac death, SCD）的最主要原因之一，且具有不可預知性和突發性，但近年來通過對VF機制的研究及導管消融治療VF的積極探索，已有對VF的主動性預防 ^[1]  。

儘管植入型心律轉復除顫器（ICD）已被證實能夠預防VF的災難性後果，但是昂貴的費用及其伴隨的併發症等卻限制其廣泛運用。與之對比，近年來有學者根據“局灶觸發”理論對部分VF患者進行了導管消融治療，卻取得了較好效果。

室顫是心源性猝死的常見原因（約佔80%），常見於缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，特別是引起QT間期延長與尖端扭轉的藥物，嚴重缺氧、缺血、預激綜合徵合併房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起 ^[2]  。

大量臨牀觀察發現，VF有局灶起源的觸發病灶。如將VF研究的重點放在VF的初始節律，特別在觀察“R on T”型室性期前收縮（premature ventricular contraction, PVC）時，會發現觸發VF的PVC與孤立性的PVC往往具有一致性的QRS形態。

VF的觸發灶可能有相對集中的起源部位，目前文獻報道較多的是普肯耶纖維系統起源，其次為右心室流出道（right ventricular outflow tract, RVOT）起源。

1.普肯耶纖維系統起源 觸發VF發作的局灶最常見於普肯耶纖維系統。在Haissaguerre等完成的一項多中心研究中，標測和消融了23例普肯耶纖維系統起源的IVF，入選要求無器質性心臟病，檢查內容包括常規物理檢查、超聲心動圖、左右心室射血分數等，其中6例患者還進行了心內膜活檢；通過臨牀病史、Holter檢查、運動試驗和冠狀動脈（冠脈）造影排除心肌缺血；通過運動試驗和（或）注射異丙腎上腺素排除兒茶酚胺敏感的多形性室性心動過速（室速，ventricular tachycardia，VT）。此外，LQTS和Brugada綜合徵亦根據相應的診斷標準加以排除。20例患者首次記錄的VF發作發生於白天非運動狀態時，3例患者發生於睡眠中。

2.RVOT起源 RVOT起源的心律失常最常見的是孤立性PVC或VT。在心臟結構正常的患者中，這種心律失常通常被認為是良性的，在大多數情況下它們可以被成功消融。但是，起源於RVOT的PVC偶爾亦會觸發VF ^[3-4]  。

在VF的觸發灶形成後，至少三種機制與VF的發生和維持有關 ^[5-7]  。

1．R on T 心室的局灶觸發興奮出現於心室的易損期，表現為所謂的“R on T”現象，閾值刺激可產生VF。

2．心電級聯波裂 一些VF雖然沒發生“R on T”現象，但可由自發快速折返所誘發，原因是單個心電激動波遇到固定解剖障礙後可發生碎裂，即所謂“心電波裂”，若進而導致微折返並觸發級聯波裂時則可能發生VF。連續波裂導致VF持續，VF起始與折返母波有關，而後者在VF起始後消失。但亦有理論指出，VF時一直存在母波，而伴隨的多發波裂的產生是由於周邊區域的顫動樣傳導阻滯（非1∶1傳導）。還有假説認為VF沒有折返母波，但有中心觸發灶，這種中心灶形成顫動樣激動並伴隨與房顫相似的非1∶1傳導現象 ^[8-9]  。

3．普肯耶纖維系統 自發活性或折返與心室內的特定結構如某些心室肌和普肯耶纖維系統有關。已有充分證據表明，普肯耶纖維系統與VF的發生密切相關。在anthropleurine誘發的LQTS模型中，El Sherif等[20]證實普肯耶纖維系統 ^[10-12]  。

基於Moe提出的“多形性折返子波”理論，學者們提出VF的維持也可能來自折返或轉子的多形性。折返子波，無論是單形性，抑或多形性，都可由計算機模擬出來；而轉子（定義為圍繞功能性障礙區旋轉的持續性電活動）已經在動物活體實驗中得到證實。總之，VF是一組異源形電紊亂的最終結果，因此，VF不能單純以一種機制解釋所有病例 ^[13-15]  。

臨牀症狀包括髮病突然、意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、無大動脈搏動、血壓測不出、發紺和瞳孔散大等。

心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規則，無法辨認P波、QRS波羣、ST段與T波，頻率達150～300次/分。

一般來説，VF治療選擇包括三類，分別是藥物治療、植入型心律轉復除顫器（ICD）和射頻導管消融觸發病灶。

室顫發生後應立即進行搶救，力爭在數分鐘內建立有效的呼吸和循環，否則將發生腦細胞的不可逆性損傷，最終導致死亡。有條件時應立即行電覆律。搶救成功後，應積極治療原發病和改善心功能，並可考慮植入ICD以預防心源性猝死的發生。