急性非特異性心包炎

急性非特異性心包炎

急性非特異性心包炎是一種漿液纖維蛋白性心包炎，發病前數週常有上呼吸道感染史，起病急驟。臨牀特徵為：劇烈胸痛、發熱，約70％病例聽診有心包摩擦音；有心包積液但很少發生嚴重心臟壓塞；化驗檢查常有白細胞總數增加，血沉增快；X線示50％-90％的患者有心影增大；早期就診 　　可記錄到心電圖ST段抬高。如心包下心肌受累明顯，可形成急性心包心肌炎。

急性非特異性心包炎在中國國外已屬最常見的心包炎，在中國國內也不少見，可能僅次於結核性心包炎。病因尚不完全清楚，可能是病毒感染或病毒感染後自身免疫反應所致。起病多急驟，約1/4－1/2病人在發病前1－8周有發熱、呼吸道或胃腸道症狀。主要表現為劇烈的胸痛，和發熱，常有心包摩擦音，因心包下心肌都有一定的炎症反應，可有心肌炎的一些表現。另外，約1/4的病人可併發胸膜炎及肺部浸潤。持續數日至2周多能自愈，約有25%的病人復發。極少數發展為縮窄型心包炎。實驗室檢查沒有特異性改變，多數患者都有白細胞增多，血清酶可有輕中度的增高，心電圖檢查幾乎無改變，多數有ST段的抬高，T波低平，倒置，此種改變只限於幾個導聯，是由於心外膜下心肌受累造成的，而非心包本身影響，還可出現期前收縮。 ^[1] 

一、胸痛，急性非特異性心包炎幾乎全部病人均有胸痛，而結核性較少胸痛，常在胸骨後痛，心前區痛，放射至左肩痛，頸痛，背痛等處，隨深呼吸，咳嗽，改變體位而加重，其他尚有發熱，咳嗽，乏力等。

二、體徵，心包摩擦音，在胸骨左緣下端聽得清楚，吸氣時加重。

三、心電圖改變，表現為ST-T的特徵性變化，即幾乎所有導聯ST段上升，以V1，V2，V5導聯最明顯，T波直立，而aVR，V1導聯ST段下降，ST上升不超過0.5mV，呈凹面向上，無異常Q波，這些變化可在心包炎發病後數小時至l～2天內出現，持續數小時以至數日，隨後ST段下降到等電位線上，T波變為低平或倒置，以上三點是急性心包炎的診斷三聯症，若聽到心包摩擦音診斷問題不大，再加上心電圖變化則可完全確診。

四、實驗室檢查，血白細胞升高，血沉增快，五，超聲心動圖，可發現少量心包積液。

急性心包炎

症狀可由原發疾病引起，如結核可有午後潮熱、盜汗。化膿性心包炎可有寒戰、高熱、大汗。心包本身炎症，則可見胸骨後疼痛、呼吸困難、咳嗽、聲音嘶啞、吞嚥困難等。急性心包炎早期和心包積液吸收後期在心前區可聽到心包摩擦音，可持續數小時到數天。當心包積液量超過300毫升以上時，心尖搏動可消失。心臟排血量顯著減少可發生休克。心臟舒張受限，使靜脈壓增高可產生頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢浮腫、奇脈等。

縮窄性心包炎

本病病因大多數是結核性，其次是化膿性。急性心包炎後一般經過2－8個月即可有明顯心包縮窄徵象。在急性心包炎後一年內出現為急性縮窄，在一年以是者為慢性縮窄。主要表現有呼吸困難、心尖搏動減弱或消失，頸靜脈怒張、肝腫大、大量腹水和下肢浮腫、奇脈等。

急性非特異性心包炎是一種漿液纖維蛋白性心包炎，病因不明，可能與病毒感染或過敏、自身免疫反應有關，以男性、青壯年多見。發病前數週常有上呼吸道感染史，起病急驟。臨牀特徵為：劇烈胸痛、發熱，約70％病例聽診有心包摩擦音；有心包積液但很少發生嚴重心臟壓塞；化驗檢查常有白細胞總數增加，血沉增快；X線示50％-90％的患者有心影增大；早期就診可記錄到心電圖ST段抬高。如心包下心肌受累明顯，可形成急性心包心肌炎。

臨牀特徵為：劇烈胸痛、發熱，約70％病例聽診有心包摩擦音；有心包積液但很少發生嚴重心臟壓塞；化驗檢查常有白細胞總數增加，血沉增快；X線示50％-90％的患者有心影增大；早期就診可記錄到心電圖ST段抬高。如心包下心肌受累明顯，可形成急性心包心肌炎。病因不明，可能與病毒感染或過敏、自身免疫反應有關。臨牀特徵為：劇烈胸痛、發熱，約70％病例聽診有心包摩擦音；有心包積液但很少發生嚴重心臟壓塞疾病病因。

可能與病毒感染或過敏、自身免疫反應有關。

化驗檢查常有白細胞總數增加，血沉增快；X線示50％-90％的患者有心影增大；早期就診可記錄到心電圖ST段抬高。

臨牀主要以心前區疼痛為症狀。發病前數日常有上呼吸道感染，起病多急驟，常反覆發作；持續發熱；心包摩擦音明顯，出現早；常劇烈胸痛；白細胞計數正常或增高；血培養陰性；心包積液量較少；性質草黃色或血性；細胞分類淋巴細胞佔多數。

化驗檢查常有白細胞總數增加，血沉增快；X線示50％-90％的患者有心影增大；早期就診可記錄到心電圖ST段抬高。

表現為ST-T的特徵性變化，即幾乎所有導聯ST段上升，以V1，V2，V5導聯最明顯，T波直立，而aVR，V1導聯ST段下降，ST上升不超過0.5mV，呈凹面向上，無異常Q波，這些變化可在心包炎發病後數小時至l－2天內出現，持續數小時以至數日，隨後ST段下降到等電位線上，T波變為低平或倒置，以上三點是急性心包炎的診斷三聯症，若聽到心包摩擦音診斷問題不大，再加上心電圖變化則可完全確診。

血白細胞升高，血沉增快。

可發現少量心包積液。 ^[2] 

急性非特異性心包炎劇烈疼痛酷似急性心肌梗塞，但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸、咳嗽或體位改變而明顯加劇，早期出現心包摩擦音，以及血清穀草轉氨酶、乳酸脱氫酶和肌酸磷酸激酶正常，心電圖無異常Q波；後者發病年齡較大，常有心絞痛或心肌梗塞的病史，心包摩擦音出現於起病後3－4天，心電圖有異常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改變，常有嚴重的心律失常和傳導阻滯。如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被誤診為急腹症，具體的病史詢問和體格檢查可以避免誤診。不同病因的心包炎臨牀表現有所不同，治療亦不同。具體步驟如下：

一、確定有無心包炎　急性纖維蛋白性心包炎根據典型的心包摩擦音即可成立診斷，滲出性心包炎則根據上述心包積液體徵，心包填塞症狀和體徵結合X線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應用超聲心動圖後，對診斷心包積液有極高的準確性。

二、病因診斷　不同病因的心包炎，其臨牀表現和治療方法不同，因此在心包炎的診斷確定後，應進一步確定其病因，臨牀常見的四種心包炎鑑別如表1

表1四種常見心包炎的鑑別

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本病能自行痊癒，但可以多次反覆發作。無特異性治療方法，以對症治療為主，如卧牀休息、鎮痛藥等；糖皮質激素能有效控制症狀。

本病能自行痊癒，但可以多次反覆發作。無特異性治療方法，以對症治療為主，如卧牀休息、鎮痛藥等；糖皮質激素能有效控制症狀。

一、病因治療，尋找病因如結核病灶、病毒感染、風濕等，並針對病因進行治療。

二、對症治療，①休息：卧牀休息至體温正常，胸痛消失。②緩解胸痛可給阿司匹林，消炎痛等，胸痛緩解後4～5日，可停用抗炎性藥物。③非特異性心包炎在治療後2～3天症狀不緩解時，可考慮試用腎上腺皮質激素30mg／d，2周後減量，共用4～6周左右，但應儘可能避免使用，以防產生副作用。

1、一般治療：急性期應卧牀休息，呼吸困難者取半卧位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮痛劑，必要時可使用可待因或杜冷丁。

2、病因治療：結核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結核性胸膜炎相同，也可加用強的松每日15－30mg，以促進滲液的吸收減少粘連。風濕性者應加強抗風濕治療。

3、解除心包填塞：大量滲液或有心包填塞症狀者，可施行心包穿刺術抽搐液減壓。

4、主要決定於病因：如併發於急性心肌梗塞、惡性腫瘤或系統性紅斑狼瘡等，則預後嚴重。如為結核性或化膿性心包炎等，及時有效的治療，包括必要的心包穿刺抽液或心包切開排膿，可望獲得痊癒。部分可遺留心肌損害和發展成縮窄性心包炎。

心包是由壁層和髒層構成的一個封閉的囊袋，內含少量的少於50ml的潤滑液體。心包的主要功能是：

1、把心臟固定於胸腔內；

2、減少心臟活動時與周圍組織的摩擦，保證心臟幾乎無摩擦的進行收縮和舒張活動。

3、防止臨近臟器疾病如炎症波及心臟；

4、防止過多或過少的血流流入心臟；中介兩心室的壓力、容量的關係，因而對血流動力學起有利作用。

急性心包炎幾乎都是繼發性的。部份病因至今不明，其中以非特異性、結核性、化膿性和風濕性心包炎較為常見。化膿性心包炎常見的致病菌為肺炎球菌、葡萄球菌、鏈球菌感染。

護理

急性心包炎的臨牀護理計劃 一般護理

1.急性心包炎病人應卧牀休息，給予氧氣吸入，並保持情緒穩定，以免因增加心肌耗氧量而加重病情。休息時可採取半卧位以減輕呼吸困難；出現心包填塞的病人往往採取強迫前傾坐位，應給病人提供可趴俯的牀尾小桌，並加牀擋保護病人，以防墜牀。

2．飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流食或軟食；如有水腫，應限制鈉鹽攝入。

1.病人氣急發生後，常常精神緊張，甚至是恐懼心理，陪護人員應守護在旁，給予解釋和安慰，消除不良心理因素，取得病人的配合。

2.在行心包穿刺抽液治療前，向病人做好解釋工作，通過講解此項治療的意義、過程、術中配合事項等，減輕恐懼不安情緒。護士可在手術中陪伴病人，給予支持、安慰。

1.注意胸痛及心前區疼痛，若症狀明顯，應及時通知醫師，按醫囑給予鎮痛劑或鎮靜劑。注意觀察疼痛的性質，疼痛發展快者一般為化膿性心包炎，慢者大都為結核性、腫瘤和非特異性；疼痛較劇烈者多為急性非特異性和化膿性心包炎。如在深吸氣、咳嗽、變換體位時疼痛，繫心包炎累及胸膜引起。局部可放置冰袋，減少咳嗽和變換體位以使疼痛減輕。乾性纖維蛋白性心包炎，可取左側卧位，減少胸膜摩擦，減輕疼痛。

2.密切觀察呼吸、血壓、脈搏、心率、面色等變化。如出現面色蒼白、呼吸急促、煩躁不安、紫紺、血壓下降、刺激性乾咳、心動過速、脈壓小、頸靜脈怒張加重、靜脈壓持續上升等心包填塞的症狀，應立即幫助病人取坐位，身軀前俯，並及時通知醫師，備好心包穿刺用品，協助進行心包穿刺抽液。如不能緩解症狀，應考慮心包切開引流。

藥物治療時，觀察藥物的療效及可能出現的毒副作用。心包穿刺術既用於診斷，又是一項重要的治療措施。可以幫助明確心包積液性質及病原，又在大量心包積液時能解除心包填塞症狀，在化膿性、結核性或癌性積液時，可向心包腔內注入藥物。

①心包穿刺術的術前準備：協助醫師做超聲波檢查，確定積液的多少，並可指導選擇穿刺進針的部位、深淺和方向；向病人做好解釋，爭取病人合作，必要時給予鎮靜劑；術前準備好各種試管(包括培養皿及酒精燈等)，以便留取標本送檢，並做好搶救物品的準備。

②術中協助醫師完成各項操作，進行持續心電監護，並將穿刺針尾部與心電監護胸前導聯連接，如穿刺針觸及心肌，心電示波可出現ST段上抬，這時可後撤少許穿刺針。

③術後密切觀察病人面色、表情、呼吸，囑病人平卧位或半卧位休息4～6小時，每小時測血壓l次，直至平穩。進行連續心電監護，密切注意心率、心律變化，並給予氧氣吸入，詳細記錄病人尿量及脈搏(有無奇脈)情況。術後常規應用抗生素3－5天，以預防感染。

1.心包炎病人的機體抵抗力減弱，應注意充分休息，加強營養。

2.繼續進行藥物治療，教會病人如何正確服藥及觀察療效、副作用。

3.大多數心包炎可以治癒。急性非特異性心包炎則易復發，部分病人可演變為慢性縮窄性心包炎。 ^[4] 

4.定期複查。

【治療原則】

1、一般治療：急性期應卧牀休息，呼吸困難者取半卧位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮痛劑，必要時可使用可待因或杜冷丁。

2、病因治療：結核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結核性胸膜炎相同，也可加用強的松每日15-30mg，以促進滲液的吸收減少粘連。風濕性者應加強抗風濕治療。

3、解除心包填塞：大量滲液或有心包填塞症狀者，可施行心包穿刺術抽搐液減壓。

4、主要決定於病因，如併發於急性心肌梗塞、惡性腫瘤或系統性紅斑狼瘡等，則預後嚴重。如為結核性或化膿性心包炎等，及時有效的治療，包括必要的心包穿刺抽液或心包切開排膿，可望獲得痊癒。部分可遺留心肌損害和發展成縮窄性心包炎。