肺炎鏈球菌

典型的肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌，直徑約1μm。常呈雙排列。有毒株在體內形成莢膜。普通染色時莢膜不着色，表現為菌體周圍透明環，無鞭毛，不形成芽胞。菌體衰老時，或由於自溶酶( autolysin)的產生將細菌裂解後，可呈現革蘭染色陰性 ^[1]  。

需氧或兼性厭氧。在固體培養基上形成小圓形、隆起、表面光滑、濕潤的菌落。培養初期菌落隆起昰穹隆形，隨着培養時間延長，細菌產生的自溶酶裂解細菌使菌落中央凹陷，邊緣隆起成“臍狀”。肺炎鏈球菌在血瓊脂平板上菌落周圍形成α溶血環。培養基中加入5%~10%CO₂可促進細菌的生長。奧普託欣（Optochin）可抑制肺炎鏈球菌生長 ^[1]  。

大多數新分離出的肺炎鏈球菌可發酵菊糖，故菊糖發酵試驗在鑑別肺炎鏈球菌與甲型溶血性鏈球菌時有一定的參考價值 ^[1]  。

莢膜多糖抗原存在於肺炎鏈球菌莢膜中。根據莢膜多糖抗原性的不同將肺炎鏈球菌分為84個血清型，其中1~3型致病力強，主要引起人類大葉性肺炎 ^[1]  。

抵抗力較弱，56℃15~30分鐘即被殺死。對一般消毒劑敏感。有莢膜株抗乾燥力較強。對青黴素、紅黴素、林可黴素等敏感 ^[1]  。

在化膿性球菌中，肺炎鏈球菌的致病力僅次於金黃色葡萄球菌。不同的是，到目前為止，肺炎鏈球菌極少對青黴素類抗生素產生耐藥性。肺炎球菌主要的致病物質是肺炎球菌溶血素及莢膜。莢膜具有抗原性，是肺炎鏈球菌分型的依據。此菌可引起大葉性肺炎、腦膜炎、支氣管炎等疾病 ^[1]  。

1．莢膜（capsule） 是肺炎鏈球菌主要的致病因素。無莢膜的變異株無毒力，感染實驗動物，如鼠、兔等，很快被吞噬細胞吞噬並殺滅。有莢膜的肺炎鏈球菌可抵抗吞噬細胞的吞噬，有利於細菌在宿主體內定居並繁殖 ^[1]  。

2．肺炎鏈球菌溶血素（pneumolysin） 高濃度時對實驗動物有致死性。對人的致病機理尚待確定 ^[1]  。

3．紫癜形成因子（purpura—producing principls） 注入家兔皮內，可產生紫癜及出血點並伴有內臟出血。紫癜形成因子與人類肺炎鏈球菌感染間的關係尚不明確 ^[1]  。

肺炎鏈球菌主要引起人類大葉性肺炎。部分正常人上呼吸道中攜帶有毒力的肺炎鏈球菌。由此可見呼吸道黏膜對肺炎鏈球菌存在很強的自然抵抗力。當出現某種降低這種抵抗功能的因素時，肺炎鏈球菌可引起感染。①呼吸道功能異常：病毒及其他感染性因子損傷呼吸道黏膜上皮細胞；某些異常因素（如過敏）導致黏液的過度分泌，使侵入的病原菌受到保護；各種原因導致的支氣管阻塞及各種原因導致的纖毛功能損傷。②酒精及藥物中毒：酒精及某些藥物中毒可抑制吞噬細胞的活性及咳嗽反射，有利於病原菌的吸人。③循環系統功能異常及任何原因導致的肺充血、心功能衰竭。④其他：營養缺陷、體質虛弱、貧血、血清補體水平低下等 ^[1]  。

肺炎鏈球菌引起的肺炎常突然發病，表現為高熱、寒戰、胸膜劇烈疼痛、咳鐵鏽色痰。10%。20%的患者可於高熱期伴發菌血症。其病理表現主要是最初肺泡內有大量纖維蛋白滲出液，繼之是紅細胞和白細胞向肺泡內滲出，最終導致病變部位肺組織實變。病變通常僅累及單個肺葉，故稱為大葉性肺炎。如果早期使用抗生素治療，可阻止肺實變發生 ^[1]  。

肺炎鏈球菌也可侵入機體其他部位，引起繼發性胸膜炎、中耳炎、乳突炎、心內膜炎及化膿性腦膜炎等 ^[1]  。

肺炎鏈球菌感染後，機體可建立較牢固的型特異性免疫，同型病菌的再次感染少見 ^[1]  。

患者發病後5。6天，體內可形成莢膜多糖型特異性抗體。這種抗體與莢膜結合後，肺炎鏈球菌易被機體吞噬細胞吞噬殺滅。補體在清除病原菌過程中發揮調理作用，當抗原抗體複合物與補體結合後，可增強吞噬細胞對病原菌的吞噬功能 ^[1]  。

本病主要為散發，可藉助飛沫傳播，冬季與初春多見，常與呼吸道病毒感染並行。患者多為原來健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見。吸煙者、痴呆者、支氣管擴張、慢性支氣管炎、慢性病患者及免疫抑制者等易感染。感染後可獲得特異性免疫，同型菌二次感染少見 ^[2]  。

存在於肺炎鏈球菌莢膜中。根據莢膜多糖抗原性的不同將肺炎球菌分為91個血清型。

⑴C多糖：存在於肺炎鏈球菌細胞壁中，具有種特異性，為各型菌株所共有。C多糖可被血清中C-反應蛋白沉澱。在鈣離子存在時，C多糖可與正常人血清中稱為C-反應蛋白（C reactive protein,CRP）的β球蛋白結合，發生沉澱。

⑵M蛋白：具有型特異性。M蛋白刺激機體產生的相應抗體無保護作用。

肺炎鏈球菌可能發生的變異有莢膜變異：即從有莢膜有毒力的光滑（S）型菌變異為失去莢膜毒力減低或消失的粗糙（R）型。

1.標本採集

包括痰、膿液、血液、腦脊液等標本。

2.細菌學檢查

痰直接塗片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如有革蘭陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，可做出初步病原診斷。痰培養24-48小時可確定病原體。10%-20%患者合併菌血症，應做血培養，血培養檢出肺炎鏈球菌有確診價值。聚合酶鏈反應(PCR)檢測及熒光標記抗體檢測可提高病原學診斷水平 ^[2]  。

3.分離培養

常採用羊血平板，有助於其溶血特徵的識別和進一步鑑定，而且初代分離應置5%~10%CO2的環境下培養。在血平板上，肺炎鏈球菌的菌落直徑0.5~1.5mm，灰白色、半透明、表面光滑（有些菌株可表現為粘液狀）扁平，周圍環繞着草綠色溶血環。培養或放置24h以上的培養物還會由於肺炎鏈球菌的自溶作用而致菌落中央塌陷而邊緣隆起，而呈臍窩狀。

4.鑑定試驗

① 膽汁溶菌試驗：本試驗的原理基於膽鹽能夠通過活化肺炎鏈球菌的自溶酶而溶解肺炎鏈球菌，但不能溶解草綠色鏈球菌。常用的方法包括快速平板法和標準試管法。前者取一接種環2%去氧膽酸鈉溶液加於血平板待鑑定菌的菌落上，置35℃孵育15~30min，菌落溶解消失為陽性。而後者則是在1ml待鑑定菌18~24h培養液中加入2滴10%去氧膽酸鈉溶液，35℃孵育5-10min後鑑定菌管由混濁變為透明者為陽性。

② 奧普託欣（Optochin）試驗：用以與其他草綠色鏈球菌相鑑別。用接種環將單個待鑑定菌落均勻塗於血平板上，用含量為5μg的optochin紙片貼於接種區中央，35℃需氧培養過夜，抑菌圈 >18mm的為陽性。本菌為陽性。

5.小鼠毒力試驗

若用有毒力的菌株接種小鼠，接種後12-36h，小鼠死亡。

白細胞計數升高，中性粒細胞比例多>80%，並有核左移，細胞內可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒免疫功能低下者可僅有中性粒細胞增多 ^[2]  。

呈多樣性，早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨着病情進展，可呈斑片狀或大片狀實變陰影，在病變區可見多發性蜂窩狀小膿腫，葉間隙下墜消散期，因炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區域吸收較快而呈現“假空洞”徵。一般起病3-4周後才完全消散 ^[2]  。

根據寒戰、高熱、胸痛、咳鐵鏽色痰、鼻唇皰疹等典型症狀與肺實變體徵，結合胸部Ⅹ線檢查，容易做出初步診斷。病原菌檢測是本病確診的主要依據 ^[2]  。

1．莢膜腫脹試驗(capsule swelling test) 亦稱為Quellung試驗。新鮮的標本懸液與等量不稀釋的肺炎球菌分型診斷血清混合後，覆以蓋玻片，油鏡下觀察。標本中肺炎球菌若與同型免疫血清相遇，莢膜將顯著增大。

2．凝集試驗（agglutination test） 將可疑肺炎球菌與已知標準分型血清作玻片凝集試驗，若細菌凝集成堆，為同型肺炎球菌。

避免淋雨受寒、疲勞、醉酒等誘發因素。對於老弱體衰和免疫功能減退者，如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、脾切除者，可注射肺炎免疫疫苗 ^[3]  。

病人在發熱期間，應卧牀休息，吃容易消化的食物，多喝水。磺胺類藥物、青黴素等對肺炎等疾病的治療較為有效。

由於肺炎球菌對多種抗生素敏感，早期治療通常患者可很快恢復。青黴素G為首選治療藥物。但已發現肺炎球菌對青黴素、紅黴素、四環素的耐藥菌株。對青黴素的耐藥菌株，對萬古黴素依然敏感。

根據《病原微生物生物實驗室生物安全管理條例》中的有關規定，人間傳播的微生物名錄（待頒佈）肺炎鏈球菌屬於三類，BSL-2。相關的防護事宜包括：

1、實驗時，未經實驗室主任同意，限制或禁止進入實驗室。

2、不許在工作區域飲食、吸煙、清洗隱型眼鏡和化妝。食物應存放在工作區域以外專用櫥櫃或冰箱中。

3、所有的操作過程應儘量細心，避免產生和濺出氣溶膠。

4、對於污染的鋭器，必須時刻保持高度的警惕，包括針、注射器、玻片、加樣器等。

5、注射和吸取感染材料時，只能使用針頭固定注射器或一次性注射器（即注射器和針頭是一體的）。用過的一次性針頭必須彎曲、切斷、破碎、重新套上針頭套、從一次性注射器上去掉，或在丟棄前進行人工處理，要不將之小心放入不會被刺穿的、用於收集廢棄鋭器的容器中。非一次性鋭器必須放置在堅壁容器中，轉移至處理區消毒，最好高壓殺菌。

6、打碎的器皿不能直接用手處理，必須用其它工具處理，如刷子和簸箕、夾子或鑷子。盛污染的針頭、鋭器、碎玻璃的容器在倒掉前，應按照相關的規定進行消毒。

7、所有的培養物、儲存物及其它規定的廢物在釋放前，均應使用可行的消毒方法進行消毒，如高壓滅菌。轉移到就近實驗室消毒的物料應置於耐用、防漏容器內，密封運出實驗室。離開該系統進行消毒的物料，在轉移前應包裝，其包裝應符合有關的法規。

8、濺出或偶然事件中，明顯暴露於傳染源時，要立即向實驗室主任報告。進行適當的醫學評估、觀察、治療，保留書面記錄。

9、按日常程序、在有關傳染源的工作結束後、尤其是傳染源濺出或灑出後、或受到其他傳染源污染後，實驗室設備和工作台面應當使用有效的消毒劑消毒。污染的設備在送去修理、維護前，要按照相關的規定消毒；在離開設施轉移前，要按照相關的規定打包運輸。

1、正確使用和保養生物安全櫃、最好是二級生物安全櫃、或其他合適的人員防護設施、或物理遏制裝置。

2、確定可能形成傳染性氣溶膠或濺出物的實驗過程，包括離心、研磨、勻漿、劇烈震盪或混勻、超聲波破裂、開啓裝有傳染源的容器、採集感染標本等。

3、涉及高濃度或大體積的傳染源時，若選用密封轉頭或帶安全罩的離心機，若轉頭或安全罩僅在生物安全櫃中打開，則可在開放實驗室內離心。

4、當必須在生物安全櫃外處理標本時，需採取面部保護措施（跟鏡、口罩、面罩、或其他防濺裝置），以免傳染源或其他有害物濺或灑到面上。

5、在實驗室內，必須使用專用的防護性外衣、大褂、罩衫或制服。人員到非實驗室區域時，防護服必須留在實驗室內。防護服可以在實驗室內處理，也可以在洗衣房中洗滌，但不能帶回家中。

6、可能接觸潛在傳染源、被污染的表面或設備時，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重複使用，不能用於接觸“潔淨”的表面（鍵盤、電話等），也不應當戴着到實驗室外。要備有帶滑石粉的乳膠手套。脱掉手套後，要洗手。