主動脈瓣置換術

（1）強適應證①有症狀嚴重主動脈瓣狹窄患者。②嚴重主動脈瓣狹窄患者行外科冠狀動脈搭橋術時。③嚴重主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣等瓣葉外科手術外科手術時。④嚴重主動脈瓣狹窄患者並且左心室收縮功能不全（射血分數<0.50）時。

（2）有理由做主動脈瓣置換術的情況中度的主動脈瓣狹窄患者行冠狀動脈搭橋術或主動脈手術或其他的瓣膜手術時。

（3）可考慮行主動脈瓣置換術的情況①無症狀和對運動有不正常反應的主動脈瓣狹窄患者（如發展的症狀、無症狀高血壓）。②有高度可能性病變快速發展（如年齡、鈣化、有冠心病）或在症狀出現時又不能及時手術的無症狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者。③行冠狀動脈搭橋術的有輕度主動脈瓣狹窄患者，當有證據病變會快速發展時（如有中到重度的瓣膜鈣化）。④沒有症狀但有極嚴重主動脈瓣狹窄患者（主動脈瓣口面積<0.6cm2，平均梯度>60mmHg,噴射速度>5m/s）,並且預計手術死亡率低於1%。

對於無症狀且沒有上述情況的主動脈瓣狹窄患者，主動脈瓣置換術並不能預防其猝死。

（1）強適應證①無論左心室收縮功能狀況如何，有症狀嚴重主動脈瓣反流患者。②慢性嚴重主動脈瓣反流和靜息左心室收縮功能不全（射血分數<0.50）的無症狀患者。③慢性嚴重主動脈瓣反流患者做外科冠狀動脈搭橋術或主動脈等心臟瓣膜手術時。④主動脈瓣二瓣畸形患者如果主動脈根部或升主動脈直徑>5.0cm或直徑增加速度>0.5釐米/年，有指徵施行外科修復主動脈根部或置換升主動脈。⑤二瓣畸形患者由於嚴重主動脈瓣狹窄或主動脈瓣反流導致反流，如果主動脈根部或升主動脈直徑>4.5cm，則有指徵修復主動脈根部或置換升主動脈。

（2）有理由做主動脈瓣置換術的情況對於無症狀，EF正常，但有左室擴大（左室舒張末期直徑>75mm，或收縮末期直徑>55mm）嚴重主動脈瓣反流患者。

（3）可考慮行主動脈瓣置換術的情況①在行冠狀動脈搭橋術或升主動脈手術的中度主動脈瓣反流患者。②休息時EF正常，左室舒張末期直徑>70mm,或收縮末期直徑>50mm的嚴重主動脈瓣反流患者，但有左室進一步擴大，對運動的耐受力下降，或對運動有不正常血流動力學的反映者。

以下情況不宜做主動脈瓣置換術：輕、中、重度主動脈瓣反流患者，當休息時有正常的EF且左室擴大的程度不是中度或重度時（左室舒張末期直徑<70mm，或收縮末期直徑<50mm）。

1.完善相關術前化驗，主要包括血尿便常規、肝腎功、電解質、凝血、術前免疫八項、BNP、cTnT、心肌酶、血氣分析等。

2.完善相關的術前檢查，重要的檢查包括：超聲心動圖、心電圖、胸部X線、肺功能等。對於有心絞痛症狀的患者，以及老年患者，應行心導管檢查除外合併冠狀動脈疾病。

3.對於存在心衰症狀的患者，加強利尿、強心等治療，改善心功能。

4.注意糾正患者電解質紊亂，嚴格控制出入量，避免補液過多造成心衰。

5.維持患者血壓在正常水平。對於主動脈狹窄患者，應注意監測四肢血壓變化。對於主動脈瓣反流的患者，應注意脈壓差情況。

6.有心絞痛者應儘可能治療，使其緩解，而且保持穩定。

7.術前1周用GIK溶液靜點保護心肌。

8．充分評估患者心肺功能情況，術前查體應行屏氣試驗。正常值為20～35秒。屏氣時間縮短，提示呼吸功能不全。術前鍛鍊呼吸功能（吹氣球）及咳痰鍛鍊。

9.合併肺功能不全的患者以及既往有吸煙病史的患者，術前可與霧化吸入支持治療。

10.糾正心律失常，控制心室率，如患者心率過緩，應考慮術前放置臨時起搏器。

11.加強宣教，加強患者對疾病及手術的認識，做好心理及身體方面的準備。

12.術前配血，保證血源充足

13.合併其他系統疾病，積極聯繫相關科室會診，評估手術風險，調整治療策略。

（1）二尖瓣或三尖瓣位置有機械瓣的患者，建議應用機械瓣（證據級別C）。

（2）對任何年齡不願口服華法令或對華法林治療又有禁忌證的患者，建議使用生物合成瓣（證據級別C）。

（1）選擇主動脈瓣手術和人工瓣膜時，需要合理考慮患者的意願。對<65歲沒有抗凝禁忌的患者，可以採用機械瓣施行主動脈瓣置換術。對<65歲患者，再詳細討論抗凝的風險與將來可能需要第二次主動脈瓣置換術之後，患者將生物合成瓣作為生活方式考慮，可以採用生物合成瓣施行主動脈瓣置換術（證據級別C）。

（2）沒有血栓栓塞風險的年齡>65歲患者，可以採用生物合成瓣膜施行主動脈置換術（證據級別C）。

（3）活動性人工瓣膜心內膜炎患者，可以採用同種移植物施行主動脈瓣置換術。

在育齡婦女可以考慮生物合成瓣施行主動脈瓣置換術。

主動脈瓣置換術的標準入路為胸部正中切口。主動脈和右心房插管建立體外循環。體外循環開始後，主動脈根部插管引流並在右上肺靜脈插管引流左心室。如主動脈關閉功能良好，可以先順行灌注心臟停搏液至心臟停搏，然後再逆行灌注保護心肌，除此之外都應逆行灌注心臟停搏液。

體外循環開始後，分離主動脈與肺動脈的間隙，這樣有利於顯露主動脈及縫合主動脈。最重要的是確定從右弗氏竇發出的右冠狀動脈的解剖位置。可以仔細分離右弗氏竇表面的脂肪墊予以辨認。

在右冠狀動脈起始部的上方3～4cm處左右橫行切開主動脈一小口，通過此切口觀察主動脈瓣。沿主動脈前方橫行延長該切口，切口要離開瓣膜交界頂點1cm，這點非常重要。將切口向右延長到無冠瓣的中點，在朝下轉向主動脈瓣環。切口止點應最少離主動脈瓣環1cm以上。

將手術枱調整為輕度頭高腳低位並稍向左側傾斜，能較好的顯露主動脈瓣。在每個瓣交界頂點縫合牽引線並固定於手術巾上，將主動脈瓣向上拉向術者，剪除主動脈瓣。切除瓣膜後用濕紗布填塞左心室，用來粘附小的鈣化碎屑，可用咬骨鉗或其他器械仔細清除瓣環上的鈣化斑塊，在此過程中，助手可用外吸引吸出鈣化碎屑。徹底清除鈣化斑塊後，取出左心室內的紗布，用冷鹽水衝出左心室內的所有小鈣化屑，測量瓣環的大小。

根據測瓣器測出的瓣環大小，選擇合適的人工瓣膜。重要的是，不要植入過大的人工瓣膜。通常選用比測出的瓣環值小一些的人工瓣膜。用帶墊片的縫線水平褥式縫合主動脈瓣環，墊片置於主動脈瓣環的下方。所有的縫線縫好後，取出人工瓣膜，將縫線縫合到人工瓣膜的縫合環上。注意縫線要分佈均勻而且相稱，針距一般為2mm。為了能縫合均勻，可將人工瓣的縫合環分為三個象限。

所有縫線都穿過人工瓣膜縫合環後，將人工瓣膜推送到主動脈瓣環上，將縫線打結。為減小人工瓣入座的難度，可先將三個瓣交接處的縫線打結，再將交界中點的縫線打結，這樣可以確保人工瓣膜牢固座入瓣環。

固定好人工瓣後，用5-0聚丙烯線分兩層縫合主動脈切口，第一層為水平褥式縫合，第二層為來回連續縫合。

開放升主動脈前，常規逆行灌注温血。其目的是在心臟復甦前排出冠狀動脈內的氣體，並提高心肌代謝水平。在此期間，應部分鉗閉靜脈引流管，主動脈根部和左心室的排氣管持續吸引有助於排出左心室內的空氣。逆行灌注500ml温血後開放主動脈阻斷鉗。

心臟復甦後，可以用經食管超聲來檢測排氣措施是否有效。確認左心室內的氣體已經完全排出後，拔出左心室排氣管，使心臟處於無負荷跳動一段時間，然後開放上、下腔靜脈阻斷帶，進入並行循環。輔助循環一段時間後，如符合停機條件，應及時停機。

1.清除鈣化組織時要防止損傷瓣環與主動脈壁。

2.人工瓣的選擇切忌過大。

3.主動脈切口一定不能太靠近冠狀動脈開口，否則人工瓣着牀打結後會堵塞左、右冠狀動脈口的通暢。

4.全身降温時，可能發生心室纖顫，此時要阻斷主動脈，灌注心臟停搏液。在整個主動脈阻斷期間，每20分鐘灌注一次冷血停搏液，注意應用碎冰等心表面降温，應保持室間隔温度在10℃以下。

5.經右上肺靜脈插入左心室排氣管時，要防止空氣進入左心房。這點至關重要，可短暫夾閉靜脈引流管使左心房充盈。常規在放置左心引流管前先在主動脈根部插入引流針以排出任何可能進入心臟的氣體。

6.由於狹窄後擴張、高齡主動脈瓣環擴張等原因，主動脈瓣置換患者的升主動脈壁可能非常薄弱。因此在縫合主動脈荷包時必須小心，以防撕裂主動脈。通常可以使用帶墊片縫合線做主動脈插管的縫合，以減少此併發症的發生。

7.在主動脈反流的手術中，開始體外循環後即可發生心室纖顫，一旦發生心室纖顫，必須立即進行左心室減壓，有時這種情況是致命性的。為避免這種情況，通常在放置好左心引流管後再全身降温。降温後會很快發生心室纖顫，此時應立即阻斷升主動脈，逆行灌注心臟停搏液。

8.擴大瓣環：主動脈瓣環內徑太小而換瓣又不可避免時，可擴大瓣環以便植入合適型號的人工心瓣。

術後宜補充合適的全血與血漿，晶體液要適當限制，術後2～3日內要保持適當的液體負平衡。

術後心律紊亂最主要是由於低鉀，因此術後要積極補鉀。

換瓣患者多有左心功能不全，因此術後要常規使用血管擴張藥。血壓偏低亦不禁忌使用，可以與多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。

常規使用人工呼吸，減輕心臟負荷。一般患者使用6～12小時；重症患者可延長使用時間，直至病情平穩為止。

使用機械瓣者，常規於術後抗凝，一般待胸腔引流量明顯減少後開始，即術後24～48小時開始口服華法令，同時使用肝素，肝素是彌補華法令從口服到起作用這段潛伏期的需要。

1.心臟瓣膜患者換瓣術後出血。

2.嚴重低心排綜合徵。

3.惡性心律失常。

4.呼吸衰竭。

5.腎功能嚴重損害以及多臟器功能衰竭。

6.瓣周漏。

7.溶血及溶血性貧血。

8.急性呼吸衰竭。

9.縱隔感染。

10.人造瓣膜血栓及血栓栓塞。

11.人工瓣膜置換術後繼發性出血與心包填塞[1-3]。

1.約翰·霍普金斯醫院心臟外科圍術期處理手冊（第2版）；作者J.V.ConteW.A.Baumgartner，譯者：王志農何斌

2.心胸外科學精要第二版LarryR.Kaiser,IrvingL.Kron,ThomasL.Spray主編，解基嚴周清華主譯

3.顏紅兵等編譯．美國心瓣膜疾病治療指南：中國環境科學出版社，2006年修訂版：50-200．