覆蓋義齒

從適應證上説，覆蓋義齒可以適用於餘留牙少不能作固定義齒而患者又希望義齒較普通可摘義齒穩固的情況下；從製作方法上説，覆蓋義齒可以使用各種現代修復技術，如：鑄造技術，烤瓷技術和固定－活動聯合修復技術等；從應用時機上説，覆蓋義齒能最大限度地延長缺牙多的患者成為無牙頜的時間，當患者口內僅存有1~2個基牙時，仍能用覆蓋義齒修復並使用多年。因此，隨着牙齒保存學的發展及人們希望保留牙齒的意識增強，這種修復方法將被越來越多地應用。 ^[1] 

覆蓋義齒由於保留了天然牙作為義齒支持的一部分，因此有其較普通黏膜支持式義齒優越的方面。保留的牙根不僅對可摘局部義齒支持和固位力有改進，而且保留的牙根對維持牙槽骨高度和保留牙周本體感受器有獨特的作用，這些特點提高了義齒在恢復咀嚼功能等方面的作用，同時覆蓋義齒的固位形式對基牙本身也有保健作用，基牙的垂直受力能改善基牙的牙周狀況，延緩基牙壽命。另外，減少拔牙對患者心理接受程度也有重要影響。

保留牙根用作覆蓋義齒基牙，較粘膜支持式義齒其支持作用大大提高。

覆蓋基牙的高度不同，提供義齒的固位力大小亦不同。如果覆蓋基牙高出牙齦部分較少，則起到的固位作用較小，主要起支持作用。覆蓋基牙越高，起到的固位作用越大。如果在基牙上另外安放附着體，則進一步增強固位作用。

覆蓋基牙的多寡和其分散程度對義齒的固位和穩定也有作用，和普通局部義齒相同，基牙越多，固位力越大；基牙越分散，義齒的穩定性越好。

保留牙根，不僅使牙根周圍的牙槽骨得以保留，牙根之間的骨組織也能減緩吸收。Crum與Roney1978年採用頭顱X線片對8個戴全口義齒與8個戴全口覆蓋義齒的患者進行比較。經過5年追蹤觀察，戴覆蓋義齒者平均喪失骨1.7mm，而戴全口義齒的病人平均喪失骨為5.2 mm。

Tallgren對戴用局部義齒患者進行七年的研究，發現下頜天然牙周圍牙槽骨表面垂直喪失僅為0.8mm，而戴用下頜全口義齒患者骨喪失為6.6mm。很明顯，骨喪失水平的差異隨着天然牙的保留而明顯改善。Crum與Rooney（1978）報告了一個四年的研究，發現保留下頜尖牙作覆蓋義齒有助於維護現有的牙槽嵴。另外，保留尖牙的患者尖牙間區域牙槽嵴高度降低少於沒有任何天然牙患者。 ^[2] 

多項研究表明戴覆蓋義齒的患者能更好的區分不同厚度的不鏽鋼絲，覆蓋義齒的患者對咬合厚度的察覺力要高於戴全口義齒的患者。

由於用覆蓋義齒治療的患者保留了牙周韌帶本體感受器，更有效地控制咀嚼吞嚥反射中咀嚼循環的範圍和類型。在覆蓋義齒下的牙根分散感受能力,可作為防止骨吸收、調節生理負荷系統的信號。因此在基牙牙周、牙體條件和經濟條件允許下，用更多的根支持覆蓋義齒，將更有利於患者延長基牙的壽命。

在製作覆蓋義齒時，需大幅度的降低臨牀冠的高度,從而改善基牙的冠根比例。

研究表明：在消耗同等的咀嚼肌力時戴覆蓋義齒患者比戴全口義齒患者咀嚼更慢而更有效。

保留部分餘留牙，不僅能提供固位，對病人心理也是很大的安慰。即便僅有單個牙根，也使患者沒有成為無牙頜。尤其年輕成人或停經後的婦女，由於情緒和社會壓力，感到不能接受拔除所有的餘留牙使用全口義齒。心理改善的程度是不同的。對一些患者來説，牙齒喪失帶來的情感壓抑非常嚴重。隨年齡增長而需要在牀邊放着裝有假牙的玻璃杯對某些人來説是不可以接受的。將固定修復換成可摘義齒修復對患者來説已是一種情感上的創傷，因此不能忽視保留一個牙根對患者的心理改善作用。 ^[3] 

對覆蓋義齒有不同的描述和名稱：如混合式（Hybrid Prosthesis ）修復體、套筒冠式（Telescoped denture）、上蓋式（Overlay denture）和覆蓋義齒式（Overdenture）。 一般英語稱“Overdenture”，描述其覆蓋的外形。

由於覆蓋基牙的高度、外形和是否有固位裝置是不同的，所起到的支持、穩定、固位

作用是不同的。一般根據基牙的功能不同分為如下幾類:

（1）簡單覆蓋義齒

經過完善的根管治療，並且其斷面在齦上留有一定高度（1.5毫米以上）的殘根可以用

作簡單覆蓋義齒。通過修整根面並將根管口用銀汞或樹脂充填後，不再進行進一步的處理，在其上製作覆蓋義齒，這種覆蓋義齒稱為簡單覆蓋義齒。這種覆蓋義齒的基牙僅能起到支持作用，能保持根周牙槽骨的高度。一般用於基牙條件較差，牙根較短，鬆動度明顯不適於進一步治療時；或因為經濟原因，患者不希望進一步花費。有時，因為口內餘留牙較多，或無牙區牙槽嵴條件較好，估計義齒有足夠固位力時，也可對基牙僅作簡單覆蓋。

（2）根帽式覆蓋義齒

基牙經過完善的根管治療，截冠處理後，在其外表製作一保護的金屬根帽，然後在其

上製作覆蓋義齒，這種覆蓋義齒稱為金屬根帽式覆蓋義齒。這種覆蓋義齒的基牙也僅能起到支持作用，能保持根周牙槽骨的高度。比簡單覆蓋義齒對基牙有一定的保護作用。因為基牙經過截冠、修改外形後，暴露的牙本質容易產生繼發齲。

（3）套筒冠式覆蓋義齒

基牙外表製作有垂直外壁或有一定聚攏度的外壁的金屬內冠，義齒基託組織面安放與

內冠高度吻合的金屬外冠，靠內外冠之間的摩擦力產生固位的覆蓋義齒稱為套筒冠式覆蓋義齒。這種覆蓋義齒的基牙不僅有支持作用，而且有穩定和固位作用。一般需要有良好的研磨冠製作技術，同時使用貴金屬材料較好，因此費用較高。 ^[4] 

（4）附着體式覆蓋義齒

基牙根面安放附着體，如根帽式附着體、杆卡式附着體、磁性附着體等附着體增加固位作用。製作時需要有附着體預成件，如果與套筒冠技術同時使用，也需應用研磨裝置。

根據覆蓋義齒的範圍分類，可分為覆蓋全口義齒和覆蓋可摘局部義齒兩類。前者是指

義齒覆蓋在整個牙弓上，外形如全口義齒，保留的天然牙僅有牙根；後者是指義齒覆蓋在部分牙弓上，尚有部分天然牙齒保留完整牙冠，外形如局部義齒，保留的天然牙上放置或不放置固位體。

（1） 天然牙支持式覆蓋義齒

指覆蓋基牙是天然牙牙根或牙冠的覆蓋義齒，一般沒有特指的覆蓋義齒均為此類覆蓋義齒。

（2）種植體支持式覆蓋義齒

指覆蓋在由種植體支持的基樁上的覆蓋義齒。有時也可由種植體和天然牙根共同支持覆蓋義齒。 ^[5] 

覆蓋義齒治療適用於口腔內餘留牙齒少不能作固定義齒修復，而基牙條件差又無法直接用作可摘義齒的基牙時。如果有下列因素更適於使用覆蓋義齒。

1.至少有1－2顆牙可保留，這些牙的位置對義齒的支持、固位和穩定有益處。

2.口腔衞生狀況良好，或通過練習和學習達到良好的口腔衞生狀況，從而能延緩或防止覆蓋基牙進一步齲壞或牙周損害。

3.由於重度牙槽嵴吸收、口乾症、對口腔異物反應敏感、缺乏學習能力或心理因素等等，估計直接戴用全口義齒效果不佳。

4.餘留牙條件差（如冠根比例不協調）若應用其他治療方法，剩餘牙齒會受到更嚴重的損害。

5.根據價格性能比，及最終義齒的修復效果，沒有其他更好的修復治療方法時。

有時最初設計擬保留的牙，經過牙體牙髓及牙周治療後發現進一步修復有難度或不必要時，也可暫且保留作覆蓋基牙。 ^[6] 

1.牙體牙髓及牙周疾病未治癒者，不能作覆蓋義齒

2.餘留牙根根面在齦下或齊齦且未作冠延長術者，由於此類牙根對義齒起不到支持作用，相反會刺激牙齦覆蓋根面，造成經久不愈的炎症。

3.口腔衞生差或全身疾病無法自行維護口腔衞生者。 ^[5] 

覆蓋義齒有支持、固位、穩定作用好，使義齒恢復咀嚼功能提高，同時對牙根有保健作用，保留牙槽塉高度，延緩患者成為無牙頜的時間等優點，在前面已有詳細描述，此不贅述。

覆蓋義齒的缺點：

1.基牙易齲壞或患牙周炎。由於基牙被覆蓋在義齒基託下，幾乎受不到口腔自潔作用的影響，另外食物殘渣有時存留在義齒基託下，使細菌易於生長繁殖。如果患者口腔衞生不良，齲病和牙周炎的發病率高。

2. 增加了治療週期、治療費用和製作難度。由於需對保留的牙齒作一系列處理增加了治療時間和花費，如果基牙上安放附着體或套筒冠，則增加的時間和費用更多。同時義齒製作難度也增加：要防止義齒折斷採取有效的加強措施，要考慮固位體的安放不影響美觀，有時保留的牙根使局部骨突明顯，組織倒凹大，影響義齒就位和美觀。

因此，選擇覆蓋義齒治療要權衡利弊，詳細考慮各種因素，作出最佳設計。 ^[7] 

促使並教會患者保養覆蓋義齒對其長期的成功極為重要。牙周治療以及對義齒的精心設計和製作，需通過正確的口腔衞生髮揮作用，最終是希望減少牙周損害或繼發齲發生。

覆蓋義齒戴入後患者所進行的口腔衞生過程是在準備階段就學習過的。但有時不能實現，尤其是在年齡較大的患者，常見的原因有：許多年齡較大的患者越來越認為口腔衞生不重要；飲食習慣的改變（吃更多的碳水化合物和軟食），唾液流量減少促使菌斑堆積；由於體積小，覆蓋義齒的固位裝置非常難清潔；隨年齡增加，手的靈敏度和視力下降，對於老年患者，學習效率降低，因此督促和向患者宣教以及幫助他們練習口腔衞生過程需要大量的時間、耐心和心理技巧；也可以教會第三者幫助他們進行口腔衞生保健；為患者制定個人衞生計劃，這些計劃要求應在他們的能力允許範圍內。適合個人的定期複查非常重要。

對於戴用覆蓋義齒者，以普通牙刷清潔牙齒是家庭保健的基礎。所有有或沒有根帽的基牙及其邊緣齦要各面都清潔到。所有暴露的根面和牙齦區應用鄰間刷再刷一遍。牙線用於清潔固位杆的下方和杆與根帽焊在一起的部位。基牙周圍開放式義齒基託可以簡化對基牙的保養過程。

如果不能進行機械性清潔或進行得不充分，可建議使用化學方法。如下：

1. 氟凝膠：可直接用於暴露的牙根或將其間接地放在基牙上方的義齒中。還可每天使用0．025%的氟溶液漱口水。

2.0.1—0.2%洗必太溶液：可每日含漱或是其凝膠放入義齒基託或附着體陰型中。要注意其長期使用的副作用，如味覺改變、口腔燒灼感、粘膜剝脱和着色。

以普通牙刷或特殊的義齒刷機械清潔覆蓋義齒。可同時使用低磨損性的牙膏和非鹼性皂。義齒清潔劑（大多為過氧化基 Peroxide Based）是有用的輔助方法，但不能作為機械清潔的替代品。

對念珠菌感染（Moniliasis）者，可通過每日將義齒浸泡在0．2%洗必太溶液中10—15秒進行處理。在出於某種原因不能進行充分的機械清潔義齒時（即：身體或精神傷殘，卧牀等），義齒應每天泡在洗必太或水楊酸鹽（ 0．05%）溶液中。洗必太被義齒樹脂吸收並在幾小時內緩慢釋放。但長期使用會造成義齒變色。 ^[5] 

一、患者定期複查的重要性(The Importance of Regular Follow-up)

為了保護義齒承託組織並儘可能長時間使它們保持原狀，必須對義齒承託區所發生的逐步的持續性變化進行補償。這就需要定期複查。

許多義齒戴用者認為一旦他們戴上人工義齒就再也不需要進一步的治療了，義齒承託組織的變化很少被注意，因為其發生不引起疼痛。通常只有當患者感到義齒不能滿意地行使功能或是必須進行修理時才會回到醫生這兒來。以上觀點是造成剩餘牙槽嵴過度吸收和鬆軟牙槽嵴形成的間接原因。患者常表現出很差的牙槽嵴狀況甚至在製作新義齒前要進行外科手術。臨牀戴入的修復體應在6個月後對其適合性、咬合和功能進行重新評估，如可能此後每年進行一次。這樣義齒才能夠沒有主客觀症狀平均戴用7、8年，然後由專業醫師決定是否需要大的修改或製作新義齒。

覆蓋義齒戴牙後出現的問題有三個方面:與義齒有關的問題；與覆蓋基牙有關的問題；與義齒的機械強度和附着體有關的問題。

1.與義齒有關的問題此方面問題包括：固位、疼痛、發音、咀嚼等，與全口義齒戴牙後出現的問題相似，可參見有關章節。與全口義齒不同的是：全口義齒戴牙後出現問題受累的僅有黏膜及剩餘牙槽塉，而覆蓋義齒出現問題受累的還有基牙。

2.覆蓋義齒基牙的問題

（1）根面齲

根面齲是覆蓋義齒患者後續保養的中心問題。30%無根帽保護的基牙和15%以根帽覆蓋的基牙可出現根面齲。在引起根面齲的因素中最重要的是牙周附着喪失、食用可發酵的碳水化合物、以及任何因素造成的口乾。

戴入後保養的目的主要是防止齲損發生。這包括每日使用氟製劑，或是含氟漱口水或是氟凝膠。凝膠可直接用手指、牙刷或棉棒塗於基牙或是間接地在戴義齒前塗布於義齒上。合理的營養計劃也可防齲。

根面齲可在臨牀檢查中以探針探出。X片主要用於判斷根帽下大缺損的深度。齲壞越早發現，就越易治療。

局部牙槽嵴頂以上的根面齲通常可在備洞後以充填材料充填。根帽下廣泛的牙槽嵴頂以上的病損很少直接充填，如果牙根還可直接使用一段時間，必須去除根帽，重新預備，大多需要牙周手術為製作新的根帽創造條件。對牙槽嵴頂以下根面齲的治療預後不好，尤其是當樁面根管壁亦受到影響時。此時需要嚴格地估計治療的價格/效益比，以決定治療還是拔除患牙。

（2）牙周問題

早期複查，檢查牙周損害和齲損對覆蓋義齒患者很重要。原則上，第一次複查安排在修復體戴入3個月之後，複查期限由個體狀況決定。當口腔衞生狀況好時，牙周抵抗力強，修復體的間隔時間稍長沒有問題，週期可長達12個月。在其他所有情況下，每6個月複查一次。牙周檢查包括患者對基牙和義齒的清潔能力，牙周袋深和牙齒動度，確定附着齦寬度和邊緣齦炎症程度。基牙定期拍攝X片可幫助判斷其預後。

週期性維護不僅是去除菌斑和牙石還需要再次督促和口腔衞生宣教。牙周病損發展速度與口腔衞生質量和牙所受的應力程度有關。

（3）評價與覆蓋義齒基託

剩餘牙槽嵴進行性萎縮常可導致垂直和水平關係改變，這可造成干擾，需定期調改。覆蓋義齒的不協調可通過與總義齒同樣的方法診斷。在人工牙上尋找磨耗標記，口內記錄接觸，或將義齒重上架檢查。

評估咬合時，必須考慮牙槽嵴吸收的量。比如，前牙早接觸是由義齒後部下沉造成，不能通過選磨消除。因為這樣做會使垂直距離下降。最好是通過正確地進行重襯過程重建磨牙接觸，從而保持或恢復了最初的垂直距離。

義齒基託密合度是牙槽嵴吸收多少的尺度。因此，仔細評價義齒基託非常重要。由於覆蓋義齒是部分牙支持式，基託在無牙區而不在基牙部位下沉。

根據基牙數目和分佈，義齒不合適會造成義齒搖動及侷限於牙槽嵴上某個區域的壓痛點。其結果包括基牙鬆動、局部牙槽嵴吸收加速、義齒折斷及干擾。

1.覆蓋義齒基託折斷

附着體附近的基託折斷在無加強的覆蓋義齒中很常見。而有鑄造加強支架的覆蓋義齒，很少折斷。方向不正確的力常表現出附着體附近的樹脂裂紋而不是整個基託的折斷。裂紋是義齒基託內過大應力的依據，應及時地消除過大的應力，即：將晃動的基託重襯或調，可防止以後更大的損壞。

2.附着體損壞

（1）磨耗

所有附着體在使用過程中都受到磨損。通常幾年後才影響到固位。可更換陽型或通過重做帶有新的附着體的根帽才能再次獲得固位力。

（2）與對牙的接觸

在許多病例中，當不戴用覆蓋義齒時，無保護的附着體陽型會由於與對的天然牙或人工牙反覆接觸而磨損。這樣可在短時間內造成嚴重損壞。因此，對頜有真牙者其覆蓋義齒必須長期戴用，甚至是在晚上。如果對戴有一個總義齒或覆蓋義齒，建議晚上將兩個修復體都摘下。有研究證實如果夜間戴用局部義齒，剩餘牙列的牙齒齲壞和牙周損害會增加。義齒下軟組織也更易發生炎症。口腔衞生差或口乾也是不利於夜間戴用義齒的因素。

（3）替換附着體陰型部分

附着體隨着時間延長會喪失原有固位力。這是由於陽型和摩擦性陰型磨損，或是固位體的陰型部分彈簧減弱造成。大多數陰型可替換。在替換時會遇到一定的技術困難。

當失去最後一顆基牙後，覆蓋義齒就要改為總義齒。可通過自凝樹脂直接重襯或是間接印模法進行重襯。修改基牙周圍開放的金屬支架覆蓋義齒較困難，如果義齒基託唇舌側要增加的部份太多，需要製取印模。另外，當原基牙區的金屬舌板不能為所加的樹脂提供足夠固位時，需要在支架上焊接附加的固位環。由於需要較多的工序，這種改制相對較貴。 ^[8]