血漿置換

1.急進性腎小球腎炎、IgA腎病、Wegener肉芽腫及多發性動脈炎所致腎損害等。

2.多種免疫性疾病：如重症肌無力危象、吉蘭-巴雷綜合徵、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、硬皮病、天皰瘡、多發性神經根炎等。

3.自身免疫性溶血性貧血、妊娠中Rh溶血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒症。

4.甲狀腺危象(甲亢危象)、肝性腦病等疾病。

5.腎移植後急、慢性排異性反應、移植腎復發腎小球疾病等。

6.急性藥物或毒物中毒。

7.其他：惡性黑色素瘤、結腸癌、雷諾綜合徵、冷巨球蛋白血癥、高黏滯綜合徵、肺出血腎炎綜合徵等。

需儘早進行血漿置換的情況：①高黏滯綜合徵，有症狀或症狀提示可能併發腦卒中或失明；②多發性骨髓瘤合併高黏滯綜合徵或急性腎衰竭；③血栓性血小板減少性紫癜累及腎臟及中樞神經系統；④毒蕈及其他與蛋白結合的毒物急性中毒；⑤凝血因子Ⅷ抑制物濃度高而又需手術者；⑥暴發性肝衰竭等。

血漿置換無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：①對血漿、人血清蛋白、肝素等有嚴重過敏史；②藥物難以糾正的全身循環衰竭；③非穩定期的心、腦梗死；④腦出血或重度腦水腫伴有腦疝；⑤存在精神障礙不能很好配合治療者。⑤活動性出血，嚴重出、凝血障礙者。

1.行血漿置換前囑咐患者治療前進食，防止空腹治療易發生低血糖，治療前充分評估患者有無過敏史、血型、凝血酶原時間及基本生命體徵。牀旁備氧氣及搶救藥物多巴胺、地塞米松、腎上腺素等。做好安全防護，防止意外發生。

2.操作前準備：包括透析機的準備、抗凝血藥的準備、血漿分離器、管路、新鮮血漿、生理鹽水 1袋3000ml、生理鹽水1袋500ml。

3.根據提示安裝管路、預衝管路、引血。

4.心理護理：進行治療前做好溝通交流，消除緊張心理，使患者積極配合治療。

血漿置換基本流程是將患者血液經血泵引出，經過血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然後將細胞成分、淨化後血漿及所需補充的置換液輸回體內。

血漿置換的臨牀實施：①建立血管通道、抗凝，並將管道與血漿分離器連接，確保血流量達50～80ml/min，置換液回輸率要同血漿排除率平行，一般不超過30～50ml/min，以避免過快輸入置換液引發的不良反應。②根據病情需要可使用雙重濾過、冷濾過等方法。③常用肝素或枸櫞酸鈉抗凝。嚴重出血傾向及存在出血風險患者肝素應減量，並注意監測APTT，枸櫞酸鈉用量與血液量比為（1:15）/（1:30）。

1.置換液的加温。血漿置換治療中患者輸入大量液體，應加温後輸入。

2.血漿置換治療開始時，全血液速度宜慢，觀察2～5min，血流量從50ml/min逐漸改為100～150ml/min，期間嚴密觀察有無寒戰、低血壓、出血、消化道症狀、變態反應等，無反應後再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為100～150ml/min。

3.密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。

4.在治療中嚴密觀察患者的意識狀態，監測生命體徵，每30分鐘監測生命體徵，發現問題及時處理。

5.治療後囑患者卧牀休息，觀察穿刺部位有無滲血、血腫等。

血漿置換嚴重併發症及不良反應較少，其併發症主要與應用新鮮血漿、抗凝劑、體外循環等因素有關。常見併發症包括過敏反應、低血壓、感染、出血、低血鈣、發熱反應、心功能不全、血栓、心率失常、噁心、嘔吐。

1.過敏反應：多由於新鮮冷凍血漿過敏所致。治療前必須血漿血型符合，使用血漿作為置換液時不建議應用預防性抗過敏藥。輕度的過敏反應可立即使用抗過敏藥物，如抗組胺藥物、鈣劑和糖皮質激素等。嚴重者需立即停止治療，肌注腎上腺素，使用抗過敏藥物，如有休克應積極抗休克治療。

2.低血容量性低血壓：因低血容量和低蛋白血癥(血漿膠體滲透壓降低)所致。處理應先減慢血流量，同時補充血容量。

3.溶血：查明原因，予以糾正，特別注意所輸注血漿的血型，停止輸注可疑血漿；應嚴密監測血鉀，避免發生高血鉀等。

4.感染：與PE引起免疫球蛋白減少，同時使用免疫抑制劑，留置靜脈導管等因素相關。與靜脈導管相關則需拔除靜脈導管，選用敏感的抗生素進行治療。

5.出血傾向：可由血漿置換過程中血小板破壞、抗凝血藥物過量或大量使用，清蛋白置換液置換血漿導致凝血因子缺乏引起。對於高危患者及短期內多次、大量置換者，必須補充適量新鮮血漿。