腹膜表面腫瘤

腹膜表面腫瘤 （Peritoneal Surface Malignancy/Oncology ， PSM/PSO） ^[1] 

這個名詞界定了一種不同於傳統上以器官部位或加上系統名稱來定義的疾病，描述的是在腹膜腔內的播散性腫瘤，包括癌性腫瘤播散以及多發性肉瘤和間皮瘤等，其中最常見的是腹膜播散癌（PC）。雖然腹膜假性黏液瘤（pseudomyxoma peritonei）、腹膜惡性間皮瘤（Peritoneal Malignant Mesothelioma）等腫瘤侵襲程度低，但都有惡性表現。文獻中一般不把腹膜原發的良性腫瘤包含在這一範疇內。

腹膜表面腫瘤的定義還有另一層含義：這些播散性的腫瘤，特別是在早期，對腹膜層以外的侵犯並不明顯，而僅侷限在腹膜層，這為手術完全切除腫瘤的可能性提供了組織病理學依據。

腹膜播散癌（Peritoneal Carcinomatosis, PC）

描述的是來源於胃、結直腸、闌尾、卵巢等器官上皮細胞的惡性腫瘤在腹膜腔內廣泛播散種植的狀態。間皮瘤是一種相對特殊的疾病，不應與PC混為一談。

腫瘤細胞減滅術（Cytoreductive Surgery, CRS )

腹腔熱灌注化療（Hyperthermic Introperitoneal Chemotherapy， HIPEC）

休格貝克方案（Sugarbaker Protocol /Technique）

由Sugarbaker教授提出的、針對包括PC在內的腹膜表面腫瘤的綜合治療方案，指在儘可能完全的CRS後，術中聯合應用HIPEC±EPIC。該方案還包括患者選擇、腫瘤分期、術中評估、手術效果評價、患者隨訪、併發症預防等方面內容，對此，國際腹膜表面腫瘤協作組（PSOGI）均有基於循證醫學證據或專家共識的推薦意見。

腹膜播散癌指數（Peritoneal Cancer Index， PCI）

這項指標總結性描述了圖1所示腹、盆腔13個區域中，腫瘤種植結節的大小及分佈情況，量化了腹膜表面腫瘤的嚴重程度，可作為評估手術減瘤可能性的參考。

從技術操作層面來説，“方案”由兩部分組成：一是細胞減滅術（CRS），二是腹腔熱灌注化療（HIPEC）±早期腹腔常温灌注化療（EPIC）。這兩部分技術都不是Sugarbaker 本人首創，該方案的意義不是在於對PC 治療手段的創新，而是在於對治療理念的更新，即：對於經過慎重篩選的患者，聯合外科手術和持續腹腔熱灌輸化療，將化療安全地應用於手術中，並與外科手術合理地緊密結合，可達到治癒效果 ^[1]  。

作為一種有治癒可能的有效手段，CRS 聯合HIPEC已被越來越多的醫療機構採用。這一方案作為某些特定的、侷限於腹膜表面疾病的標準治療方案，也取得了令人欣喜的療效。

關於“方案”，有以下方面需要強調：

1.“方案”並非適用於所有腹膜表面腫瘤患者。

2.“方案”的合理應用能延長患者生存期、改善其生活質量。

3. 對於患者的選擇是關鍵環節；在疾病的更早期實施干預，是改善患者預後的重點。

4. 細胞減滅完全性評分（CCS）、聯合HIPEC 與否和化療藥物的選擇是影響患者預後的關鍵因素。

5. 建立專科團隊和多學科合作非常必要。

6.“方案”不適於、也不應該在各級醫療機構全面開展，必須是在具有一定條件的臨牀中心實施。

Sugarbaker教授及其眾多同行，經過多年來的積極探索在患者選擇、術前評價、術中操作、圍手術期護理及監護、患者生活質量評價、治療中心學習曲線及治療效果等多個PC診治方面獲得了豐富經驗，取得了很大進展。歐美、日韓和澳大利亞等國家和地區在該領域也有相當數量的臨牀研究。

一項回顧性研究中分析了在1993-2010年間，中國內地各研究機構在胃癌、結直腸癌圍手術期應用CRS 和HIPEC 的情況。該研究對納入的101篇相關文獻和1項正在招募受試者的臨牀試驗進行分析，結果顯示，在101項研究中，51項應用了術後HIPEC，42項應用了術中HIPEC，另有8項同時應用了術中和術後HIPEC。就應用目的而言，多數研究（91項）為預防性應用HIPEC，用於無肉眼可見腹腔播散，，但具有腹腔播散潛在風險的高危人羣；17 項研究為姑息性應用HIPEC；僅1項研究以治癒PC為目標，應用了CRS 聯合HIPEC方案。也有一些醫院將HIPEC應用於沒有條件接受手術的患者。對於唯一1 項應用了Sugarbaker方案的Ⅱ期臨牀試驗（NCT00454519），研究者用腹膜播散癌指數（PCI）來評價PC的嚴重程度，以細胞減滅完全性評分（CCS）來評價外科手術的徹底程度。結果顯示，CRS+HIPEC是安全可行的；在入組的21例患者中，7例無瘤生存8~43個月，結果令人關注。就應用規模以及醫院所在的地理位置而言，全國有86家醫院開展了一定規模的胃腸癌圍手術期HIPEC，這些醫院分佈在25個省、市、自治區，其中病例數為100例以上的研究至少有15項。可以看出，在胃腸腫瘤治療方面，“方案”在我國還未獲得廣泛的認識和被廣泛應用。

雖然國內專家在相關領域進行的臨牀研究不在少數，研究納入的病例數也很多，但在國際性雜誌上發表的研究並不多，在該領域的國際會議上彙報的結果也不多，這些都應該引起國內學者的注意。

若想改變我國腹膜表面腫瘤的治療現狀，最直接的途徑就是積極地參與到國際學術活動中去，主動接觸、學習和分析國際上所取得的先進成果，瞭解並應用循證醫學證據較強的臨牀實踐經驗，並結合國內實際情況，辯證地加以應用。必須在國內有序地建立治療中心，減少在初級學習階段、因理論和技術不熟練而導致的併發症發生率和死亡率升高，從而使有治癒希望的患者能夠真正獲益。

手術患者通常採用改良的膀胱截石位，小腿放在固定架上，足底放置腳蹬。必須將小腿承重點轉移到足底，以儘可能減少對腓腸肌的壓迫。小腿固定架的表面均覆以泡沫填料。建議麻醉誘導前開始採用交替加壓裝置包裹大腿和小腿，用來防止下肢血栓的形成。將控温毯置於患者胸、臂、頭部，和軀幹下方，及時調節長時間手術引起的體温過低和腹腔熱灌注時的體温過高。

腹部皮膚消毒的範圍應從胸壁中部至大腿中段，包括外生殖器區域。在皮膚消毒完成後放置Foley尿管，使導尿管處於無菌區而可以操作。麻醉後手術開始前常規放置一根大孔的硅膠鼻胃管，進腹探查時需要確定胃管是否已經插到胃內以及位置是否合適。

從劍突至恥骨聯合的正中切口並切除劍突，可以獲得最大的手術視野。如果存在臍疝或在腹壁上發現腫塊，可以考慮徹底切除腹部疤痕和臍孔。

很多患者先前接受過腹部手術，腸管與腹前壁特別是腹正中線疤痕的位置粘連嚴重，進腹困難。在這種情況下，將腹膜（甚至包括腹直肌的後鞘）留在腸壁上是明智之選。因為試圖經過腫瘤結節分離腸管與腹前壁，將可能導致腸管漿膜的撕裂和腸管的全層損傷，不僅延長了手術時間，而且增加術後併發症的發生。

對於那些腹膜播散癌腫瘤體積較大的患者，應該在進腹前從腹膜外層次行腹前壁腹膜切除術。從這個平面解剖到兩側的結腸旁溝，然後從側面進腹。這樣既可以安全有效地完成腹前壁腹膜切除術，並且避開粘連並減少腸管損傷。

進腹後首先對腹前壁進行全面探查，切除所有肉眼可見的腫瘤。在切口上部可以切開一個“腹膜窗”，以方便進行腹膜切除的實施。手術時儘量保持腹膜的完整性。通常情況下使用高温的電刀可迅速切除腫塊，而出血極少。如果腹前壁廣泛受侵，可以如前所述，在進腹前從腹膜外層次進行常規的腹膜切除術，或者從腹正中線下的韌帶將腹膜剝離，形成一個指向兩側結腸旁溝的解剖平面，上至膈上，下至膀胱下。有時採用從下往上順序解剖腹壁，會方便中腹部腫瘤的清掃。我們使用空海綿鉗或卵圓鉗夾住腹膜，以保持一個開闊的底面。採用鈍性分離結合電刀分離，在相對較短時間內完成腹前壁腹膜切除術。對於所有患者都要切斷並完全切除鐮狀韌帶和圓韌帶。這也將有助於HIPEC時灌注液的循環。

在腹前壁解剖完成後，便可安放自動牽引器，使腹腔獲得最大程度暴露。接下來進行的步驟是徹底的腹腔粘連鬆解。應儘量避免損傷腸管漿膜，並對與腫瘤或疤痕粘連的區域做出標記以備切除。在沒有充分探查之前不該切除任何部分腸段。在徹底的粘連鬆解過程中，術者可以繼續對病變範圍進行評估，並做出決定是繼續行CRS和HIPEC，還是改行姑息治療僅解決已經或將要發生的梗阻等問題。

大網膜是腹腔腫瘤播散的最常見部位，切除大網膜有利於HIPEC時灌注液的循環並減少化療藥物在HIPEC過程中的吸收。提起大網膜，從橫結腸鋭性分離，小心橫結腸損傷可能導致的穿孔和腸瘻。如果網膜種植的腫瘤固定於橫結腸上，根據情況決定行橫結腸切除，或小範圍漿膜切除，以達到徹底的腫瘤細胞減滅術。

腹腔的其他部位需繼續進行可切除性評估。如果無視諸如上腔靜脈旁、膀胱底部無法完全切除的大塊腫瘤，卻僅僅為了清除1~2 mm的殘餘腫塊而施行了橫結腸切除術，這樣顯然不合情理。有時候必須先將網膜轉移的大塊腫瘤部分切除，這往往是能夠全面探查腹腔的需要。

網膜切除時需從胃大彎處切斷，在保證腫瘤能夠完全切除的前提下，應儘量保留胃網膜血管弓，這會給接下來的胃切除範圍選擇留有餘地。如果被大塊腫瘤侵及血管弓不要強行保留，但是會減少胃的血液供應。

將網膜與胃大彎切開後，要決定是否行脾切除術。由於網膜病灶常累及脾門，膈下腹膜病灶也常累及脾被膜，脾臟本身也可直接被腫瘤累及，所以脾切除常難避免。脾臟通常是與大網膜一併整體切除的。

胰瘻是術後常見的併發症，將腫瘤從胰腺分離時，需格外小心。如果腫瘤侵及胰尾，可加行遠端胰切除。胰腺殘端常規進行間斷加強縫合，以確信縫閉胰管。胰牀處需要常規留置一根引流來監測是否有胰漏的發生。

脾切除後，將牽引器調整到理想的位置準備左半膈下腹膜切除術。腹膜縱向切開後用海綿鉗夾住邊緣，再以鈍性及鋭性結合向左上方，將腹膜從膈肌上剝離，暴露膈肌、左腎上腺、遠端胰腺、腎周脂肪頭側1/2。對於播散性病變需行規範的腹膜切除，但如果腹膜受侵範圍較小，可行單獨行結節切除。

保護膈肌的完整性非常重要，因為膈肌的全層損傷無論大小都將導致胸腔的污染。雖然並不建議常規放置胸腔閉式引流管，但術後的胸腔積液常見，需要處理。但是如果存在較大的膈缺損，便有必要放胸管。與右膈下相比，左膈下腹膜較少為腫瘤侵及，容納的相關結構相對較少，所以左膈下腹膜切除的操作相對簡單，可將腹膜剝離到食管裂孔的內側後移除，然後繼續解剖右半膈下和心包相應的腹膜組織。左半膈腹膜內側是胃，切除後左腎上腺、胰腺、腎筋膜，以及橫結腸繫膜的腹膜面都完全暴露。

自Treitz韌帶到回盲部的小腸應全程探查。在Treitz韌帶上通常會有腫瘤結節，小腸繫膜的兩側仔細檢查，這些結節都可以常規用電刀切除。對於侵及腸管漿膜的腫瘤，留在對整個小腸完成全面評估之後才着手處理。在切除累及漿膜層的腫瘤時，如果腫瘤侵犯較深，寧可選擇對於瀰漫浸潤的腸管予以連續的腸段切除，也不要選擇多點局部切除。小腸上這種多處的全層創傷會使漏和術後瘻道形成的風險大大增加。

探查完成後，可在保留足夠長度的腸管以維持營養功能和儘量減少吻合口數量的兩個前提下選擇切除方案。通常情況下的目標是保留至少200 cm的小腸；如果為了達到徹底的腫瘤細胞減滅術，保留120 cm小腸還屬於可以接受範圍，但外科醫師同時必須考慮隨後是否能保留足夠的結腸，以及是否需行胃切除術和胃空腸吻合術等因素，因為保留100 cm的小腸，並行迴腸造口術和胃空腸吻合術，將使患者必須終身接受腸外營養。

應儘量保留足夠多的腸繫膜，以減低保留小腸缺血的風險（這對只保留了極少量的小腸時至關重要）。小腸的吻合將在HIPEC後進行。

橫結腸應該在此前行網膜切除時已經檢查過。盲腸通常被闌尾系膜周圍的腫瘤侵及，行壁層腹膜切除時已經分離到結腸旁溝，左半和右半結腸區域的腹膜腫瘤應該已被清除。與處理小腸一樣，在整個結腸和直腸探查完成之後，才做出腸切除範圍的決定。橫結腸繫膜應該仔細檢查並將腫瘤切除。乙狀結腸腸脂垂也是常被累及的部位。實體腫瘤常常侵及盆腔腹膜，甚至侵犯到直腸前壁和膀胱後壁，低位直腸前切除的必要性進行評估，還要考慮到切除後腸道重建的方式。

盆腔腹膜切除的操作非常具有挑戰性。應注意避免損傷輸尿管、髂血管、男性輸精管、膀胱、和直腸。盆腔腹膜切除主要採用鋭性分離。整體切除盆腔腹膜實際上並無必要，關鍵是不要對盆腔內任何重要結構造成損傷。

對於男性患者，需要特別小心。在行盆腔腹膜切除後，性腺血供不足可能導致睾丸萎縮。輸精管也可因為受累而喪失功能，這些患者將來可能出現幹射精。也可能發生暫時性膀胱功能障礙。一般來説，髂血管不會被播散癌侵及。但對於晚期病例，在試圖從這些區域分離腫瘤時，可能導致血管外膜剝脱。所以必須在腫瘤切除後對血管進行檢查，並給予適當的修補以防止形成假性動脈瘤。

膀胱底面和直腸前壁常被腹膜腫瘤侵犯。同樣，在這個位置損傷膀胱可能危及尿道口，甚至導致難治的漏和尿瘻。這個部位如果存在廣泛浸潤膀胱的病變，會減少完全減滅術的可能性，因為膀胱切除並回腸代膀胱術在接受HIPEC的病例中，通常被認為具有較高的失敗和併發症風險。但是僅僅是侷限性膀胱頂受侵，還是可以實施膀胱部分切除並重建尿路的。

由於腹膜下輸尿管的位置比較表淺，盆腔容易發生與腫瘤相關的梗阻，腫瘤切除時有時候難以避免輸尿管的損傷。切除輸尿管的受侵部分後之重建，可顯著緩解尿路梗阻症狀，並避免長期放置支架。

女性的子宮、輸卵管和卵巢常被播散癌侵及。不管卵巢是否被明顯侵及，都應常規切除，因為卵巢具有極高受累風險，而大多數患者已不具生育的可能。同樣，也可毫不猶豫地輸卵管和子宮闊韌帶，該操作可簡單快速完成。如果子宮被播散癌侵及較深，也可切除，但是陰道殘端的縫合口增加了術後併發症的機會。如果子宮被單個結節侷限性侵及，這些結節完全可以安全的局部切除。

如果腫瘤侵及直腸，則需行直腸低位前切除，可與盆腔腹膜一併整體切除。切斷乙狀結腸時應儘量靠近遠側，以便行無張力重建。低位直腸吻合可能造成生活質量的降低，這需要同時綜合患者的病情以及長期緩解或治癒的可能性等因素加以考慮。因為常需要實行直腸低位前切除，術前患者的體位需要考慮好。手術開始時，就將患者置於截石位是個不錯的選擇，並可以經肛門使用端端吻合器。

小網膜是另一個常被腫瘤侵及的部位,應常規切除,這也有助於灌注液分佈於整個小網膜腔。必須注意保護胃左動脈，除非被腫瘤侵及，才可將其切斷。我們知道，胃能耐受廣泛的胃周清掃，包括清除全部有名稱的血管和迷走神經。不推薦常規實行過幽門環肌切開術或幽門成形術，因為這些縫線將增加漏的風險。小網膜應當分離到肝尾狀葉，並切除靜脈韌帶。這是一個常被腫瘤侵及的區域，必須完全切除。

胃常被腫瘤累及，一般侵及胃竇部，進而擴散至十二指腸第一部，幷包圍肝門。有時候胃的小彎和大彎也會被小網膜或大網膜上的大塊腫瘤侵犯。實施全胃切除和食管空腸吻合與HIPEC等複雜操作同時實施，併發症的風險明顯增加，並影響術後的生活質量。所以儘量儘可能少切除胃，並採取胃空腸袢式吻合。相比Roux-en-Y這可能是比較安全的術式，因為只有一個的吻合口。

保留較多正常的胃可能帶來胃排空延遲；胃部分切除存在胃空腸吻合口和胃殘端漏的風險，外科醫生需要在兩者間通過權衡做出決定。通常考慮以下因素：組織的質量、患者的營養狀態、完全細胞減滅的可能性以及吻合口的數量等。當需要切除大量的小腸時，胃空腸吻合也會導致短腸綜合徵風險增大。聯合胃空腸吻合與迴腸袢式造口，將致使圍手術期脱水的風險大大增加，並影響遠期期生活的質量。如果必須行胃切除，應儘可能接近Treitz韌帶行胃空腸吻合，以最大化小腸的吸收功能。

腫瘤細胞隨腹腔積液流入小網膜囊，侵及肝門背面的Winslow孔周圍，這可能導致膽道梗阻較早發生。總的來説，我們對肝門採取較積極的措施。必須花時間進行仔細的解剖，將標誌帶逐一套在肝固有動脈、門靜脈和膽總管上。從背面剝離所有的軟組織，儘可能接近肝臟。我們並不常規行膽囊切除，除非膽囊被直接侵及，或出於暴露肝門的需要。必須避免造成膽總管大的損傷，因為在播散癌、營養不良和HIPEC的情況下，重建膽管將具有極高風險。胃右動脈可能是向胃供血唯一未受損傷的有名血管，對於一些病例應該考慮予以保留。在大多數病例，如果腫瘤直接侵犯門靜脈、膽管、或肝動脈將無法行R0切除。

首先將肝從其腹膜附着物上游離。越過肝表面將三角韌帶切斷。應靠近肝臟將其下面的腹膜附着物分離，使其完全遊離。一旦遊離肝臟並向內側翻轉，便可從前面直至側面將腹膜用多個海綿鉗將腹膜組織夾住，採用鈍性與鋭性分離相結合的方法，將腹膜從膈肌剝離直到肝裸區。最好能連續整塊剝離，這樣可以提高將膈肌腹膜鈍性剝離的效率。

沿膈肌中心腱操作時應特別小心。在這個位置，腹膜與膈之間的層次發育不完全，通常融合在一起。膈上的小孔應迅速修補，以免發生對胸膜腔的嚴重污染。大部分病例不需要放置胸導管。繼續進行腹膜切除，向後至肝後下腔靜脈，向上向內達肝上下腔靜脈。在開始腹膜切除前暴露出下腔靜脈非常重要，可避免因疏忽導致的腔靜脈或肝右靜脈的損傷。雖然整個腹膜一塊切除可行，但是如果覺得標本過大，而將腹膜從中截斷，從背面將腹膜另一塊切除，可能更加易於處理。任何出血的膈靜脈都應徹底縫扎。單純的電凝處理這些血管是不充分的，由於膈的運動，容易導致術後出血。

腫瘤常常附着在肝裂隙（包括臍靜脈裂、肝門區）、肝被膜、肝後下腔靜脈左側、以及尾狀葉和第4段間的區域。所有的這些區域都應仔細檢查。仔細切除結節，避免造成腎上腺、上腔靜脈、以及其他任何可能的主要血管出血。如有必要，可採用將肝被膜剝離。肝左動脈有時會非常細小，需在廣泛剝除此區域前解剖清楚並予保護。

HIPEC後，重新暴露腹腔完成所有消化道的重建。因為化療潛在的破壞作用，以及灌注過程中對腹腔的物理性搖動，所以HIPEC後行吻合術是安全的。同時更加註意吻合的一些常規注意事項，包括降低吻合口的緊張度，充足的血供等。這特別對直腸前切除後的吻合，以及食管或近端胃吻合尤其重要。

仔細檢查小腸和大腸，縫合所有漿膜損傷。雖然小的漿膜損傷可以耐受HIPEC，但需要考慮到術後有發生遲發性梗阻，引起腸管嚴重擴張的可能性。腸漏是主要的併發症。

建議常規使用吻合器進行吻合。為了減少腸管的併發症，用可吸收線對吻合線進行單層連續縫合。由於漏的高發生率，可以考慮採用預防性造口保護吻合口。對於低位的盆腔吻合，可以採用迴腸袢式造口。

在積極的瘤細胞減滅術和HIPEC後，添加胃造口管或空腸造口，將增加術後漏和腸梗阻的風險，不推薦應用。術後使用引流管是術者的個人喜好。患者在術後早期便可出現反應性的腹水，引流管都將引出大量的引流物。雖然大部分隨機試驗已經證明放置引流管並無益處，但對多數外科醫師依然是常規。但在胰腺切除和輸尿管的吻合等常規應該放置引流管。

Sugarbaker建議將在右側的肝下、左側的膈下，以及盆腔放置引流。所有通過腹壁的引流管和導管都應保證不漏水，可以在皮膚上做一個荷包縫合。如果進行了右膈腹膜切除，右胸腔放置一根引流管可以防止術後胸腔內液體集聚。

關腹前，需仔細查檢整個腹腔是否有出血。大部分的併發症都出現在腹部切口。這也許是由於術程中及組織創傷發生感染的高風險，以及總體組織健康狀況不佳，還有HIPEC和營養狀態相關的修復障礙。與手術所有的其他方面一樣，關閉腹部筋膜和皮膚同樣需要小心仔細。腹壁疝不但於術後早期可能發生，其發生率也非常高。我們已經將可吸收線改為不可吸收的聚丙烯線連續縫合，這似乎可降低這種風險。

基本原理：

腫瘤的腹膜腔播散來源於腹腔遊離腫瘤細胞的種植，是胃腸道及婦科腫瘤常見轉移和治療失敗的表現形式。遊離的腫瘤細胞可能在手術前就已經由原發腫瘤穿透漿膜而存在於腹膜腔內，也可能由術中從開放的血管、淋巴管流出，和對原發腫瘤的擠壓引起的脱落。遊離的腫瘤細胞一旦到達創傷部位，局部聚集的纖維蛋白和血塊會捕獲它們，並通過某些機制加速了腫瘤細胞的生長，這將最終導致臨牀可見的腹腔播散癌（PC）的發生。

術中腹腔熱灌注化療（HIPEC）是治療PC的主要手段之一。行病變內臟切除和腹膜切除術，去除肉眼可見的大體腫瘤，再應用HIPEC殺滅微病灶，這是Sugarbaker方案的治療目標。目前研究均提示，去除所有病灶努力達到R0-R1是獲得良好預後的關鍵因素，而HIPEC對於治療效果來説同樣是至關重要。

與全身化療相比，HIPEC有明顯的藥代動力學優勢：由於腹膜血漿屏障的存在，腹腔灌注應用化療藥物濃度可以達到同一時間血漿藥物濃度的20-1000倍。熱本身對腫瘤細胞有殺傷作用，並增加化療藥物對腫瘤組織的穿透力，而且熱療對腹膜表面種植腫瘤具有明顯的化療增敏作用。腹腔灌注化療還可以沖洗掉並殺滅活性血小板、嗜中性細胞和單核細胞，這可以減少創傷癒合過程對腫瘤細胞生長的促進作用。術中應用灌洗能夠均勻地將熱量和化療藥物傳遞到腹腔的各個部分，大量液體沖刷還可以去除組織碎屑和血塊，也減少捕獲遊離腫瘤細胞的可能。

1979年，Spratt等 在Louisville大學為一位男性腹膜假粘液瘤患者率先使用HIPEC，至今已有30年。在這30年間，對於如何輸送加熱的灌注液、使用何種藥物及濃度、灌注多長時間，以及採用多高的温度，都已發生重大變化。使用熱化療機械的目地就是為了將化療和熱療的協同作用最大化。目前市場上已經出現多種實施術中HIPEC的裝置，雖然機器的種類和設計還在不斷更新中，但設備的基本構造都包括泵、加熱器、熱交換器、和實時温度監視裝置，能夠在閉合的環路內循環提供恆温液體。不過實施HIPEC的細節依舊缺乏一致認識。腹膜表面腫瘤國際協作組於2006年米蘭會議後發表的共識認為，實施HIPEC最佳方案的依舊有爭議，協作組聲明：在治療效果、併發症發生率、以及對手術室人員的安全性等方面，並沒有充分證據證明一項技術優於另一項技術。

為了避免循環灌注期間過高體温，在啓動HIPEC之前，患者的中心温度最好維持在35°C左右。通過使用冷卻毯或其他裝置，可實現體温的穩定控制。正式灌注期間，温度探針被放置在環路和腹膜腔不同的位置：產熱器、熱交換器、輸入及輸出導管，還有術者將温度探針放置於肝臟和膀胱旁。米蘭共識認為，在HIPEC過程中，理想的腹腔內温度範圍應維持在41.5°C 到43°C間，輸入液温通常在46°C至48°C間

開腹“競技場法”

在外科開腹手術中實施腹腔內熱灌注化療的技術，被稱為“競技場法”（coliseum technique）。在癌腫的切除完成後，穿過腹壁放置一根Tenckhoff導管和幾個閉合吸引管，導管周圍皮膚上行荷包縫合以確保不漏水。温度探針固定在相應位置的皮膚邊緣。使用長2號單絲縫線連續縫合的方法，將皮膚邊緣固定在Thompson自動拉鈎上，同時縫合的還有一塊覆蓋住腹腔的塑料薄膜。

外科醫生在塑料蓋膜上剪開一個縫，戴上雙層手套後手可以伸入腹盆腔。在90分鐘的灌注過程中，外科醫生輕柔而連續地翻動內臟，使腹腔內結構能始終均一地暴露於高温和含有化療藥物的灌洗液中，並使腹膜表面附着物減至最少。循環泵將熱化療溶液通過Tenckhoff導管灌入腹腔，並通過4根引流管將之抽出以形成一個迴路。熱交換器將灌入的液體保持在44°C至46°C，使腹腔內液體温度維持在42°C 至43°C。使用煙霧吸引器吸引塑料膜下的空氣，經過活性炭過濾，來防止化療藥的氣態懸浮物對手術室內空氣的潛在污染。

灌注完成後，吸淨腹腔內液體，重新安置牽引器並暴露腹腔，接下來實施重建手術。米蘭會議專家共識建議：除了關閉橫斷陰道的切口防止灌注化療液漏出外，所有的縫合操作都在化療灌注之後進行。

1. 灌注均勻：腹腔內灌注期間，外科醫生能夠觸及整個腹腔和盆腔並輕柔攪動，不僅有利於高温及化療藥物的分佈均勻，也能防止對正常組織過度的加熱，減少術後腸梗阻、穿孔和腸瘻的發生機率。

2. 方便採樣：開放法便於灌注液採樣，也可對腫瘤結節進行採樣，以確定化療藥物在腹腔及腫瘤結節中的濃度。

3. 便於止血：灌注期間發現有出血的情況，通過迅速通過降低輸入速度可減少腹腔液體量，有助於明確和控制出血點。

1. 開腹灌注可導致熱耗，使得在整個灌注期間難以獲得恆温，特別是要求較高的灌注温度時這種缺點表現更明顯。

2. 環境安全風險：術中外科醫生需翻動內臟，增加了接觸暴露的風險；化療藥受熱霧化後，造成潛在的吸入暴露風險。這些理論上的風險事實上也並未得到證實。

閉合灌注法

在完成腫瘤減滅術後，放置1至2根輸入導管和2根輸出導管。輸出管的位置根據情況決定，比如放在盆腔或右膈下。温度探針放在腹腔近中央部位，遠離導管頂端，以監測輸入和輸出的温度。臨時關閉腹腔，將預熱的化療液液灌入腹腔，通常需要2至3升液體才能充滿腹腔，並達到大約1500 mL/min的灌注流量。灌注期間，從外部用手搖動腹腔，以促進熱的化療液均勻分佈。灌注完成後，重新開腹，吸淨灌注液，再用2至3升鹽水沖洗腹腔，清洗殘餘的化療藥。

閉合法與開腹法相比降低了化療藥物對環境潛在的污染，並減少了熱損失，可以迅速達到理想的腹腔內温度，並更容易維持。有些中心，是在全部手術完成後再實施HIPEC操作。在關閉切口前放置穿過腹壁的輸入和輸出管，HIPEC 完成後，直接拔除引流管後就結束了所有操作。應用這種經過改良閉合法，不必重新打開腹腔，但多數外科醫生更傾向在高温化療灌注後再進行胃腸道重建。

閉合法主要的缺點是腹腔內加熱的化療藥分佈不均，從理論上將可能造成較高的併發症發生率。Sugarbaker報告採用閉合法將亞甲藍緩慢灌入腹腔後分布不均。Elias等採用閉腹法，在不同位置安放6個温度探針，也觀察到温度分佈的不均。腹腔內加熱的化療藥的循環不充分可導致高温和化療藥在腹腔不同部位的蓄積，可以引起全身吸收的增加，並造成局部高温損傷，從而增加術後腸梗阻、腸穿孔和腸瘻形成的風險。

其他灌注方法

腹腔擴容器

Fujimura等開發出一項使用腹腔擴容器的技術。擴容器的主體是一個丙烯酸製成的柱形容器，包括輸入和輸出導管，可以固定於切口上。容器內充滿灌注液，緩慢灌入腹腔，使小腸能夠自由懸浮。該技術已在日本和韓國應用。Elias等報道了擴容器的缺點，包括傷口周圍滲漏，和由於擴容器遮蔽切口無法接觸化療藥物從而出現腹部切口的腫瘤種植等。

腹腔鏡技術

多項臨牀研究提示，經腹腔鏡能夠完成CRS術。有一項動物實驗研究結果提示 ：與開放式的HIPEC相比，腹腔鏡輔助的HIPEC能促進奧沙利鉑在腫瘤組織內的擴散。但應用腹腔鏡的適應症有待探討：PC的病人特別是術後復發的病人，實施腔鏡手術存在限制；關於腔鏡手術穿刺點種植轉移的擔心，也是業界在不斷爭論的問題。

微創是外科的發展方向，研究腹腔鏡下CRS和HIPEC的可行性，特別對於早期病例和原因不明的難治性腹水的腔鏡下HIPEC 治療是一個有前景的方向。