脾切除術

1 脾破裂：脾外傷左上腹或左手肋部穿透性損傷及閉合性損傷引起的脾破裂或包膜下破裂 自發性脾破裂 以及手術門診中損傷等 均可引起致命的大血，須立即行脾極差切除術止血 重要挽救生命治療。

2 遊走脾（異位脾）：由於移植脾蒂過長，脾可過度活動而成遊走脾。甚至出現脾蒂扭轉，造成脾壞死。無論脾蒂扭轉與否，均應行脾切除術。

3 脾局部感染：脾膿腫常發生在膿毒血癥後，如膿腫侷限在脾內，可行脾切除術，如膿腫周圍炎症疲勞已波及脾臟四周，則僅能作引流術。侷限性脾結核，也可行脾切除術

4 腫瘤：原發性腫瘤仍然比較少見，但不論良性的（如血管瘤）或惡性的（如淋巴肉瘤）均應行脾切除術。發生在脾的轉移性腫瘤亦不少見，大多數已廣泛轉移不適宜手術。

5囊腫：上皮性、內皮性和真性囊腫，非寄生蟲性假性囊腫，寄生蟲性囊腫（如脾包囊蟲病），均易繼發感染、出血、破裂，應予切除。

6胃體部癌、胃底賁門癌、胰體部、尾部癌、結腸脾曲部癌行根治切除術時，為清除脾動脈周圍或脾門部淋巴結，應行脾切除術。特別是腫瘤與脾有粘連時，更應一併切除脾臟。

7 肝內型門靜脈高壓症合併脾功能亢進者，肝外型門靜脈高壓症 如脾動脈瘤、脾動、靜脈瘻及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者，均應行脾專門切除術。

8 其他脾功能亢進性疾病：

①原發性血小板減少性紫癜，適於年輕複查病人 首次發作，經信賴藥物治療半年不愈，腹腔慢性反覆發作者，急性型，藥物治療後不能控制出血（兒童宜在1-2周內手術）和早期妊娠病人（4-5個月內手術）；

②先天性溶血性貧血，適於藥物（激素）週二治療後1個月不見效者，長期用藥發生嚴重心臟副作用，無法繼續用藥者，術前應行放射性51鉻肝脾區測定，表明脾為紅細胞主要破壞場所者則手術，如肝為紅細胞主要破壞場所時，則不宜手術；

③原發性脾性中性白細胞減少症；

④原發性全血球減少症；

⑤再生障礙性貧血，適於藥物治療無效，骨髓檢查存在代償性增生者（外周血內網織紅細胞檢查多次為零者不宜手術）；

⑥後天性溶血性貧血（為了選擇性病例）。 ^{[1]  [2]  [2]  [1]} 

1.急診手術：發生脾破裂時常須急診手術，爭取儘快實施手術，挽救病人生命。嚴重脾破裂的病人，常出現失血性休克，因此在術前準備的同時，還有防治失血性休克，配置大量的血液製品，以備輸血之用。對於外傷性脾破裂的病人，還應注意有無其他臟器的損傷，並給予處理。另外術前可給予適當的抗生素預防感染。術前留置胃管做胃腸減壓。

2.擇期手術：除破裂之外的慢性脾臟疾病均應行擇期手術。注意改善全身情況，多次少量輸血，保護肝功能，糾正凝血功能不全，進行必要的化驗檢查（包括血紅蛋白測定、紅細胞計數、白細胞總數和分類、血小板計數、血管脆性試驗、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間等）。術前應作胃腸減壓，對於食管靜脈曲張的病人，應選擇軟質胃管，下管前應服少量液體石蠟，要特別留意，以防大出血。術前還應適量備血，作好輸血準備。亦應給予足量的抗生素。

1.常規脾切除術的技術要點：①選擇切口位置時應充分考慮病人的病情，體型等因素，確保切口能充分顯露；②注意保護臨近器官，充分遊離、切斷脾周韌帶後在行脾切除術；③牽拉和托出脾臟時切忌使用蠻力，以免撕裂脾蒂造成大出血；④預先結紮脾動脈，以減少脾臟充血，縮小脾臟體積和減少出血。

2.巨脾(Ⅲ度以上腫大)切除的技術要點：臨牀中的巨脾切除術並不少見，與一般性脾切除相比, 巨脾手術風險大、難度高, 其原因有二，首先脾臟病理性充血腫大, 周圍間隙狹窄, 側支循環豐富, 更伴有或多或少的粘連, 術中稍有不慎就可造成大量失血；另外脾周韌帶攣縮, 脾蒂情況複雜, 操作中易誤傷胃壁、胰尾等器官。我們通過採用新的手術方法並結合先進醫療設備, 逐漸摸索出針對上述問題的若干解決辦法, 使巨脾手術的可行性和安全性得以明顯提高。治療疾病涉及門靜脈高壓症、原發性骨髓纖維化、溶血性貧血等, 切下脾臟最重達13.5千克 , 未出現手術死亡、術中大出血以及胰漏、胃、結腸損傷等嚴重併發症, 臨牀效果令人滿意。

主要技術要點有：

①脾動脈預處理及注入腎上腺素: 在胰體尾上緣遊離出脾動脈, 注入稀釋的腎上腺素0. 3 mg, 可使脾臟縮小, 血液迴流。既有利於操作, 又有利於患者安全；

②脾臟灌洗技術:如脾大明顯, 儲血較多, 尚可用套管針插入脾動脈灌入生理鹽水500ml可獲更多回收血液；

③分束處理脾蒂: 亞一級脾蒂處理法, 一般的脾切除脾蒂處理, 是一束三鉗法。對於巨脾是不宜的, 要在脾門以手示指及拇指的及捏分技術找到脾葉段動靜脈的間隙,分束結紮處理。其好處很多: 減少線結脱落的可能, 結紮更加安全可靠; 減少胰尾損傷及胰瘻機會; 減少了大塊組織結紮及術後脾熱的機會；

④脾血回收: 在無回輸血禁忌證的情況下, 整個手術中利用血液回收機( cell saver)回收術野的出血, 脾切下後在脾門側縱橫切數刀, 再回收脾內殘血，這樣既節省了血液製品和時間，又避免了許多輸血併發症的發生（如：經血液傳染疾病，免疫排斥反應等）；

⑤原位脾切除技術: 巨脾形成過程中, 由於重力作用, 脾周韌帶相對鬆弛,脾遊離度較大, 手術操作可在初步遊離後, 進而搬脾, 進一步操作。但是, 在如下情況下: 脾周炎、脾周黏連尤其片狀黏連甚至固定、脾周側支循環豐富等, 上述方法是危險的,鮮有術中大出血中止手術甚至術中死亡的例子。此等情況下, 依據前述方法, 先處理及離斷脾蒂, 再處理脾周, 即為原位脾切除, 也稱順行脾切除, 使手術減少了難度增加了安全度。 ^{[3]  [3]} 

1.出血性併發症：腹腔內出血是脾切除術後較為兇險的併發症之一，原因多為活動性出血和腹腔內滲血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾牀的滲血。主要由於小的出血點止血不徹底或結紮線脱落，也可因急診來不及進行充分的術前準備，致使肝功能及凝血障礙未能得到有效的糾正，導致術後膈肌和脾牀滲血。出血性併發症應以預防為主，術前做好充分準備，手術過程中要耐心細緻，牢靠結紮血管斷端，處理粘連和側支血管時既要遵循“由淺入深，先易後難，難而變易，步步為營”的遊離原則，術後在確定無任何出血及出血可能後方關閉腹腔，絕不抱有任何僥倖心理。如術後發現有腹腔內活動性出血，應立即進行手術探查止血。

2.感染：術後早期感染包括肺部感染、膈下膿腫、切口感染、泌尿系感染等，根據感染的致病因素和病人情況不同，其影響也不同。除感染引起的一般症狀（發熱、局部炎症等），還可有局部症狀。手術前後預防性應用廣譜抗生素可以預防感染的發生。術中脾牀常規放置引流, 術後加強對引流管的管理, 保持引流管通暢, 可以防止術後膈下膿腫的發生。如果病人出現發熱, 左上腹不適, 則不排除左膈下積液及膿腫的可能, 可進一步行B超和CT檢查確定診斷。對於膈下膿腫已形成者, 可先行B超下定位穿刺引流或置管引流, 根據細菌培養和藥敏結果, 針對性應用抗生素。但如果引流不暢, 應及時行切開引流。

脾切除術後兇險感染（overwhelming postsplenectomy infection,OPSI），是全脾切除術後發生的特有的感染性併發症，發生率為0.5 %，死亡率50 %。病人終身均有發病風險，但絕大多數均發生於全脾切除術後前2年，尤其是兒童的脾切除術後，年齡越小發病越早。50%病人致病菌為肺炎球菌，其他如嗜血性流感桿菌、大腸桿菌、乙型溶血性鏈球菌。臨牀特點是隱匿性發病，開始可能有輕度流感樣症狀，然後短時內發生高熱、頭疼、噁心、神智不清，甚至昏迷、休克，常在幾小時內至十幾小時內死亡。常併發瀰漫性血管內凝血，菌血症。鑑於OPSI的發病特點，兒童（尤其4-5歲以下）全脾切除術應慎重考慮。一旦發生OPSI則積極應用大劑量抗生素控制感染，輸液、輸血抗休克治療。

3.血栓形成和栓塞：脾切除後血小板數升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24 h後即有血小板回升，一般於術後1～2周達高峯即是血栓形成的高發期。最常見的是門靜脈的栓塞，亦可發生於視網膜動脈、腸繫膜動靜脈等部位，引起相應的臨牀表現。門靜脈血栓常發生於脾切除後2周，臨牀表現為上腹鈍痛、噁心、嘔吐、血便、體温升高、白細胞計數增多及血沉加快等。亦有無臨牀表現者。對於脾切除術後門靜脈系統血栓形成的診斷, 目前最有效的方法是彩超和CT 對比增強掃描檢查。一旦確診應及時處理，如無禁忌症時可試用纖溶療法。通過抗凝、禁食、輸液及抗生素治療渡過急性期後，門靜脈亦可再通。預防脾切除術後血栓形成可採用肝素療法。

4.脾熱：脾切除術後病人常有持續2-3周的發熱，一般時間上很少超過1個月，體温不超過39℃。脾熱持續的時間、程度與手術創傷成正比。脾熱為自限性發熱，如能排除其他感染性併發症及膈下感染則僅需包括中醫中藥等的對症治療。

5.胰腺炎：與術中游離脾牀時損傷胰腺有關。如術後血清澱粉酶升高超過3天並伴有症狀者，則可確定診斷。使用生長抑素治療，療效較好。

6.脾切除後胃瘻：較少見但後果嚴重。一般發生於脾切除賁門周圍血管離斷術後，少數亦可為單純脾切除所致。胃內容物漏出如侷限可引起局部繼發感染，引起發熱、左上腹鈍痛等，如擴散至腹腔可引起全腹感染，急腹症等。

預防措施包括：①操作輕柔以減輕對胃壁的挫傷，術中如發現胃底漿膜損傷，應將胃底大彎側作漿肌層包埋；②胃底大彎側如血供不佳，應將胃大彎進行摺疊縫合；③術區充分引流以防範因胰瘻、膈下感染等侵蝕業已薄弱的胃壁；④術後適當延長禁食時間並保持通暢的胃腸減壓。

發生胃瘻後可以採取以下措施：①充分引流：是治療胃瘻的關鍵。脾切除和脾切除斷流術後，一般在左膈下部位應進行引流，要保證引流通暢，從而引流出所有漏出的胃內容物，避免漏出的胃內容物在腹腔內擴散；②胃管減壓：發現胃瘻後，應該立即禁飲食，放置胃管。引出胃內容物，減少胃漏出量；③全身營養支持：適量補全血、血漿和白蛋白，能量、維生素等營養支持治療。

7.其他少見併發症：其他併發症如肝性腦病、高尿酸血癥等，發病率較低，避免發生這兩種併發症的關鍵在於進行充分的術前準備，儘可能地改善肝臟功能並降低血尿酸水平。 ^{[4]  [4]} 

1.觀察有無內出血，常規測量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內出血傾向，應及時輸血補液，如確係持續性大出血，則應考慮再次手術止血。

2.脾切除術對腹腔內臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應置胃腸減壓管，防止術後發生胃擴張。術後2～3日再恢復進食。

3.很多施行脾切除術的病人，肝功能較差，術後應充分補充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時，應及時採取相應的防治措施。

4.注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合徵的發生。

5.術後常規應用抗生素，以防治全身和膈下感染。

6.及時測定血小板計數，如迅速上升達50×109/L以上，則可能發生脾靜脈血栓，如再出現劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸繫膜上靜脈中，須及時使用抗凝血治療，必要時手術治療。 ^{[5]  [6]  [5]  [6]} 

近半個世紀以來，尤其是近20年來隨着脾臟解剖和生理功能的研究深入，對脾臟儲血、造血、濾血、破血、免疫調節、抗感染、抗腫瘤、內分泌等功能及其與疾病的關係已有了進一步的理解和認識。脾切除對人體免疫功能的損害是人們意識到了保脾的重要性，如何最大限度的保留脾組織和脾功能，但目前仍有爭議存在。

1.門靜脈高壓症手術的保脾問題：門靜脈高壓症手術是否保脾的問題一直存在爭議，焦點在於門靜脈高壓症脾臟免疫功能到底有多大以及對肝纖維化是否有促進作用。一些學者研究認為，門靜脈高壓症行脾切除術後，不會影響機體的免疫功能；還有學者認為，肝硬化患者行肝移植後，脾臟腫大和功能亢進是可以恢復的，切脾還會對機體造成損害。對此的研究和爭論還在繼續，不應過早的下結論，筆者認為可以從兩方面着手，一方面要深入脾臟功能的基礎研究，隨着門靜脈高壓症的病期、病程和脾臟纖維化程度的不同，脾臟的免疫功能狀況和對肝硬化的調控作用也可能不同；另一方面，從循證醫學角度出發，嚴格按照脾纖維化程度進行分組，研究不同程度纖維化脾臟的保留與否對機體免疫力及肝纖維化的影響。在臨牀工作中，門靜脈高壓症手術中保脾與否及保留量的多少，應遵循個體化的原則，根據病人的年齡、肝功能分級、門靜脈壓力、脾臟大小、脾功能亢進程度、出血情況、既往手術史和全身情況出發，儘可能減少對機體的打擊和肝功能損害，以求達到良好的治療效果。

2.惡性腫瘤治療的保脾手術問題：對脾臟鄰近器官腫瘤如胃癌、胰腺癌和結腸腫瘤，因腫瘤根治術要求或因脾血管無法保留，多采取聯合切除手術。但鑑於脾臟在腫瘤免疫中具有重要的作用，如何選擇脾臟切除手術適應證以及如何評價脾臟切除的效果是一個尚有爭議的問題。脾臟在腫瘤早期具有正向免疫功能，對機體抗腫瘤免疫有益；而在腫瘤晚期具有負向免疫功能，無益於機體抗腫瘤免疫。而涉及不同部位、不同組織來源的腫瘤，以及考慮到腫瘤的早、晚期具體量化的時間點和脾臟抗感染免疫時，情況複雜的多，因此在作出保留脾臟的決定時要慎重。