胎兒宮內窒息

新生兒窒息是胎兒宮內窒息病因在分娩前未能得到糾正的結果，是產科臨牀最常見的新生兒危象，是圍產兒死亡主要原因。胎兒宮內窘迫是胎兒圍產期死亡及新生兒神經系統後遺症的常見原因，佔圍產兒死亡原因的首位。

胎心率異常正常胎心率在110~160次/分，胎兒低氧血癥時，可刺激胎兒腎上腺產生兒茶酚胺，表現為心率加快，胎心160次/分，持續在180次/分以上，説明胎兒存在宮內窘迫。如果酸中毒繼續加重，心肌收縮力下降，胎心率減慢，可低於110次/分。胎動異常胎動是監測胎兒中樞神經系統完整性和功能狀態的間接方法，但與孕婦自身的認知能力有關。正常情況下，孕晚期胎動計數一小時應有3~5次。由於胎動過少的標準不統一，胎動過頻也無明確的界限，孕婦精確計數存在一定困難，單項胎動異常尚不能作為胎兒窘迫的診斷標準，但要引起重視。

孕婦可以通過下列方法來判斷：

1.感覺胎動。正常情況下，胎動次數應為3--5次/每小時。如孕婦感覺胎動減少，尤其是低於20次/每24小時，且不見回升，應引起注意，速找醫生。

2.觀察羊水顏色。破水之後，羊水混濁，呈濃綠色。這是胎兒窒息缺氧，排便污染羊水的結果。這時，應立即請醫生急救或剖宮產以迅速結束妊娠。

1.肺透明膜病：早產兒多見一般情況差，呼吸困難與青紫呈進行性加重，病情重預後差，肺成熟度檢查及胸部)X線檢查均有特殊改變

2.吸入性肺炎：多有窒息史及吸入史常為復甦後出現呼吸急促，臨牀症狀重，X線呈支氣管肺炎改變少有葉間和/或胸腔積液，病變消失時間較長。

3..羊水吸入綜合徵：此病有窒息或呼吸窘迫史呼吸急促在復甦後發生，而新生兒濕肺則出生時正常，呼吸窘迫發生較晚X線檢查亦有助於鑑別。

4.腦性過度換氣(Cerebralhyperventilation)：此為腦水腫所致常見於足月兒伴窒息，氣促，但肺部無體徵預後與病因有關。

孕婦可以通過下列方法來判斷：

1.感覺胎動。正常情況下，胎動次數應為3--5次/每小時。如孕婦感覺胎動減少，尤其是低於20次/每24小時，且不見回升，應引起注意，速找醫生。

2.觀察羊水顏色。破水之後，羊水混濁，呈濃綠色。這是胎兒窒息缺氧，排便污染羊水的結果。這時，應立即請醫生急救或剖宮產以迅速結束妊娠。

(一)一般性處理

1.左側卧位妊娠後期或臨產後，產婦取仰卧位時，子宮壓迫腹主動脈下腔靜脈或盆腔血管可引起仰卧位正常血容量低血壓綜合徵。約5%接近或已足月孕婦可有此併發症，而出現休克症狀。因子宮-胎盤灌注量減少;胎心率可有不同程度的心動過緩、晚期減速等變化。當產婦改為左或右側半卧位時，上述情況漸趨消失。

2.吸O2提高母血O2含量以改善胎兒氧供應。常用的鼻導管插入供氧，達不到要求，最好應用面罩輸入，每分鐘流量為10立升的純氧，可使胎兒血PO2自20mmHg(2.7kpa)升高至25mmHg(3.3kPa)。

3.減輕宮縮處理胎兒窘迫的目的在於減輕對胎兒的壓力和恢復絨毛間隙及臍血管血流量，以改善胎兒血氧供應。在滴注催產素時如出現胎心率異常或/和出現胎兒酸中毒時，應調慢滴速以減少進量或考慮停止滴注。近有報道應用beta;-交感神經受體興奮劑來抑制自發性過強宮縮，從而減輕其不良後果。

4.葡萄糖及碳酸氫鈉的應用葡萄糖雖不能很快通過胎盤，但可以預防母親發生代謝性酸中毒，10%的葡萄糖溶液經靜脈滴注，150ml/h可以供給15g葡萄糖，相當於251.2KJ/h(60Cal/h)。碳酸氫鈉雖可通過胎盤屏障，但其速度甚慢，不適於治療胎兒窘迫。實驗證明，給母羊注射碳酸氫鈉可引起胎血pH下降。可能是母體紅細胞與碳酸氫鈉緩衝後，血PCO2增高，CO2很快進入胎兒，使胎血pH下降。

(二)窒息胎兒的分娩問題在採用上述治療措施的同時應積極分析胎兒窘迫的原因，根據病史及臨牀現象判斷胎兒窘迫程度，結合產科情況以決定相應的措施。30分鐘內胎心率未見改善，則應及早結束分娩。若此時已進入臨產晚期，宮頸口開全、胎頭較低，陰道分娩多能成功，否則應從速剖腹娩出。一般發現胎兒心率。

(三)對慢性胎兒窘迫孕婦的處理主要根據病情嚴重情況及胎兒成熟程度來決定終止高危妊娠的最好時機。如果有高危因素存在，例如妊娠高血壓綜合徵、過期妊娠、糖尿病、心臟及腎臟疾患等，應該綜合考慮胎兒成熟度，胎兒胎盤功能和胎兒宮內情況等三方面情況，L/S比值表示胎兒成熟度，尿雌三醇代表胎兒胎盤功能，而胎心率應激試驗代表胎兒宮內情況，這是三項有關胎兒預後的指標。結合孕婦併發症的高危因素疾患，決定適當的對母嬰均有利的時間，來進行引產和計劃分娩。

對胎兒有極大危險性的妊娠，如嚴重妊娠高血壓綜合徵、嚴重糖尿病患者、妊娠合併慢性腎炎，一般在孕37～38週中止妊娠。如尿E3下降到13.9mol/d(4mg/24h)尿以下，而且胎心率應激試驗陽性，不管宮頸成熟度，有絕對指徵，需立即終止妊娠。但正確判斷胎兒成熟程度是決定是否引產的先決條件，胎兒不成熟易發生肺透明膜病變。如L/S2，表示胎兒已成熟，可以引產，如L/S。

終止妊娠一般宜通過陰道分娩，只有個別病例單純從胎兒絕對安全這一角度出發才考慮剖宮產。在臨產過程中如發現產力異常、產程進展太慢、胎心率減慢、血液微量分析有缺O2、酸中毒情況，則應採取剖宮產以結束分娩。預防：胎兒窘迫是胎兒娩出時發生窒息甚至死亡的直接原因，因而必須預先估計到在一定情況下發生胎兒窘迫的可能性，以便及時加以防治。做好產前檢查，早期掌握有無可能發生慢性胎兒窘迫的各種原因並積極進行防治，特別對妊娠高血壓綜合徵、過期妊娠、妊娠合併糖尿病、慢性腎炎等高危孕婦，要加強監護，及時瞭解胎盤功能及胎兒成熟度，必要時要進行24小時尿E3測定、超聲波、NST、羊水穿刺等檢查，以判斷何時是終止高危妊娠的最好時機。