胃腺瘤

胃腺瘤一般起始於小凹部，從粘膜表面向外生長。胃腺瘤可發生於任何年齡，多見於40歲以上男性，在萎縮性胃炎、胃酸缺乏及惡性貧血患者中發生率較高。多發生於胃竇部，基底常有蒂，可單個或多個存在。肉眼觀察腺瘤呈息肉狀，故又稱腺瘤樣息肉。該病早期無症狀，當有併發症時，可有上腹不適、隱痛、噁心、嘔吐及出血。幽門部帶蒂腺瘤可經幽門管進入十二指腸，而出現間歇性幽門梗阻，甚至可發生胃十二指腸套疊。患者可有貧血及糞便隱血試驗陽性。診斷主要依靠X線鋇餐檢查和胃鏡檢查。胃鏡檢查不僅對腺瘤的部位、形態、大小及數目作出診斷，還可通過活組織檢查明確有無惡變。

消化道腫瘤發病率與病死率均相當高,早癌的發現及癌前病變研究仍是臨牀的重要課題。內鏡對瘤、息肉的檢出率、鑑別良惡性病變具有其它設備不可替代的作用。內鏡已從單純性診斷走向診斷與治療相結合，它替代了外科剖腹的很多手術。內鏡對胃腺瘤無論是診斷還是治療均有獨特的優勢。方法：內鏡下高頻電凝切除法　插鏡後發現病灶，抓起病灶使圈套勒緊部位合適，適當注氣，調節息肉位置，使之頭部離開周圍胃壁，然後反覆快速電凝電切（每次3～4s），直到切下病灶。微波凝固法　通過針狀電極刺入病灶周邊，選擇微波在80～120mA之間，充分顯露息肉，確保探頭接觸到息肉組織，每次用時10～15s，點灼3～4次，至少灼除2/3以上的息肉。結果：內鏡下消化道息肉多呈圓形或橢圓、分葉狀或可單發或多發，有蒂或無蒂,大多數在2.0～5.0cm之間，表面粘膜光滑，桔紅或鮮紅，長蒂息肉頂端的變化比較明顯，偶有白苔，發紅或出血，少數部分表面糜爛。有的息肉表面凹凸不平，表面有大的顆粒存在，無蒂息肉形態如小丘狀，表面光滑，底部的粘膜色澤與周圍粘膜相似，且擴張度好。

胃腺瘤（adenomatospolyp）又稱息肉樣腺瘤（Polypoidabenoma）：胃腺瘤性息肉是上皮細胞的良性腫瘤，是隆起於粘膜表層的粘膜增生，周圍正常粘膜所圍繞，一般都起始於小凹部，從粘膜表面向外呈息肉狀生長，故又名息肉樣腺瘤。腺瘤性息肉的上皮結構及結締組織成份和正常組織粘膜相同，臨牀指南單在細胞成熟狀態和組織排列上不易區別，主要靠病理組織學檢查來確診。乳頭狀腺瘤（papillaryadenoma）：乳頭狀腺瘤體積較大，而且呈廣基狀，直徑可為1.0～10.0cm，平均2.0～4.0cm，較管狀腺瘤容易發生惡變，惡變率在27%～72%之間。乳頭狀腺瘤的增生上皮以固有膜的間質為核心，呈大小不等尖性或鈍乳頭狀結構，分泌功能大多消失，並出現不同程度的腸上皮化生及不典型增生，這種不典型增生常始於乳頭的淺表部。腫瘤多無蒂，質軟，底寬，單發，表面呈絨毛或菜花狀，可伴有侷限性出血或潰瘍。管狀腺瘤（tubularadenoma）：管狀腺瘤遠較乳頭狀腺瘤多見，可以帶蒂，直徑大都在2.0cm以下，管狀腺瘤中的增生上皮細胞可保留其分泌粘液的特性，呈大小不等的分枝腺管狀或囊狀擴張。管狀腺瘤也可無蒂，但較少見，底寬，呈半球形狀或球形，表面光滑，可有淺裂溝，狀如楊梅，切面見其表面為正常粘膜所覆蓋，中心為纖維血管組織，來自粘膜下層組織，病理有不同程度異型性，分化良好的腺管常由具有粘液分泌功能的單純高柱狀上皮細胞組成，可見少許正常的核分裂相，柱狀細胞之間有少量杯細胞，腺體間少量纖維血管組織，有時腺上皮細胞增生明顯，可向管腔突出，或呈假復層排列，但腺體的基底膜保持完整。混合型腺瘤（Mixedadenoma）:又稱絨毛管狀腺瘤。大部分系管狀腺瘤的長大，腺上皮細胞出現絨毛狀生長，形成混合型。有蒂或亞蒂多見，無蒂較少見，瘤體表面光滑，有許多較絨毛粗大的乳頭狀突起，可有縱溝呈分葉狀，組織學上呈管狀腺瘤基礎，混有絨毛狀腺瘤成分，一般超過息肉成分的20%，但不到80%，直徑大都在2.0cm以上，可以惡變。

隆起型　包括Ⅰ型、Ⅱa型及亞Ⅱa和Ⅱc型。該型要與其它各種隆起型病變加以區別，如胃粘膜腫瘤、增殖性胃炎、侷限性胃巨大皺襞症、異型上皮增生、惡性淋巴瘤、靜脈瘤、胃淋巴增生症、胃結核等相鑑別。臨牀指南中隆起型的形狀分類：山形型；扁平型；平盤型；半球型；短蒂型；有蒂型。一般來説，除前兩種隆起型外其它均應考慮惡變，特別是體積較大的，1.0～2.0cm者，也應考慮惡變，有蒂型在2.0cm以下者多為腺瘤性息肉。隆起型正面觀分型：平滑型；粗糙型；小顆粒型；大顆粒型。一般認為良性腺瘤表面光滑，出現顆粒均勻一致；而惡性者表面多不光滑，顆粒不均勻。隆起型色澤分型：充血型；蒼白型；出血型；多種色彩混合型。通常良性隆起型與周圍粘膜色澤相同一致，也可充血但色澤均勻一致；異形上皮增生則蒼白；隆起型早期癌變多呈色澤不一致的充血或蒼白。

凹陷型（De－pressed）　凹陷型周圍粘膜皺襞的改變，是判斷病變性質與深度的標誌。粘膜皺襞改變有：無粘膜皺襞中斷，末端光滑變細；粘膜皺襞光滑地中斷；粘膜皺襞呈階梯狀凹陷；粘膜皺襞突然中斷；粘膜皺襞不規則變細；粘膜呈鼠咬狀中斷；粘膜皺襞呈末端筆類樣中斷；粘膜與鄰近皺襞靠攏，並呈鼠咬狀中斷；一般認為以上各種粘膜的形狀改變中除前兩項為良性病變，其它各形改變均為惡變的粘膜改變。

凹陷型粘膜改變從側面可呈現出僵硬，凹凸不平的胃壁弧形變，更多呈階梯形弧形變。惡變病灶大小不一，大者可大至10cm以上，而且還未向深層擴散，此型又稱表層擴散型早期胃癌。小者不足1cm，常被誤診為良性糜爛；還有淺凹陷病灶中央有深凹陷，在內鏡下深凹陷處，可有厚白苔被覆。凹陷部表面不平，有不均勻白苔，可有島狀粘膜隆起及出血，常使凹陷表面呈多彩色性改變，凹陷邊界呈階梯狀凹陷改變，這是Ⅱc型早期胃癌的主要特徵之一。

平坦型　一般認為平坦型無顯著的隆起或凹陷，體積多在5.0cm以下，邊界多不整齊，中心部略凹陷。病灶完全平坦型，又稱為典型Ⅱb癌，在早期粘膜多少有些隆起或凹陷的變化，由於粘膜凹陷或隆起不顯著，故診斷最困難，凡粘膜有色澤改變或輕度隆起及凹陷變化者，均應作活組織病理檢查，以確定病變性質。下列情況易誤診為Ⅱb型，需注意鑑別：萎縮斑，邊界不清楚，光澤無變化，常伴有疤痕存在；胃腺交界區域：在胃底腺與幽門腺交界處的胃角前壁及胃角小彎處粘膜可較粗糙，應加註意。

胃腺瘤癌變的因素一般認為與以下因素有關：瘤的大小：直徑2.0cm者約58.1%，因此凡是較大的腺瘤應注意癌變，應早期治療；瘤的外形：Lane等報道127例無蒂腺瘤癌變率10.2%，728例有蒂腺瘤的4.5%為浸潤癌；腺瘤的位置：有人認為位於乙狀結腸和直腸的腺瘤易惡變，胃腺瘤較之稍好；腺瘤的組織類型：Motson的資料中，管狀腺瘤惡變率5%，絨毛狀腺瘤惡變所需時間很難測定，據Morson的研究平均為10a左右。臨牀指南據另有報告2～3a。因此胃腺瘤一旦確診，及時切除是預防惡變最重要的方法。胃腺瘤癌變判斷標準　根據內鏡診治經驗作者認為下列因素結合臨牀是更切實際的判斷標準：粘膜潰瘍形成糜爛；瘤體組織呈堅硬感；病變組織極易碎裂；基寬體長;瘤體粘膜呈乳頭溝裂狀或分葉狀；瘤體粘膜色澤改變；瘤體呈長方形；瘤體2.0cm。

胃腺瘤惡變的處理原則　首先應嚴格區分瘤是原位癌還是浸潤癌，因兩者預後臨牀處理原則截然不同，對含原位癌的腺瘤，有的學者認為粘膜癌的帶蒂腺瘤，經內鏡摘除而殘端無浸潤且高分化者，可嚴密隨訪而不做根治性手術。還有學者認為一旦癌灶浸潤粘膜下層即有轉移的機會，故原則上應做根治性手術，根據臨牀經驗我們贊同後者的觀點，正確判斷腺瘤病灶浸潤深度有賴於對診治腺瘤做全面細緻的組織學檢查，應該全瘤活檢。胃腺瘤治療經驗　胃腺瘤惡變率極高，癌變常侷限於息肉頂端，多為早期癌，此類患者是內鏡高頻電凝切除的適應者。所用的高頻電流的切開波形通電時局部電流密度大，温度較高，組織內水分蒸發（氣化）引起組織破壞而被切開，而凝固波形對可獲得切開和凝固效果，有利止血。混合波形可獲得切開和凝固雙重效應，長時間的通電可達到局部電凝固，熱的擴散可能引起胃壁全層損傷穿孔。圈套勒緊部位要適當，廣基或亞蒂狀癌變息肉或腺瘤應注意不要過於套在頭端，以免殘留癌灶，但基底部亦不能套得過緊過深，以免穿孔。電凝切除術時適當注氣，調節息肉位置，使之頭部離開周圍胃壁，然後反覆快速電凝電切（每次3～4s）直到切下病灶。