直腸粘膜內脱垂

對直腸脱垂的發生有兩種學説。一是滑動性疝學説：認為直腸脱垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝，在腹腔內臟的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺壁逐漸下垂，將覆蓋於腹膜部分之直腸前壁壓於直腸壺腹內，最後經肛門脱出。二是腸套疊學説：正常時直腸上端固定於骶骨岬附近，由於慢性咳嗽、便秘等引起腹內壓增加，使此固定點受傷，就易在乙狀結腸直腸交界處發生腸套疊，在腹內壓增加等因素的持續作用下，套入直腸內的腸管逐漸增加，由於腸套疊及套疊復位的交替進行，致直腸側韌帶、肛提肌受傷，腸套疊逐漸加重，最後經肛門脱出。也有人認為以上兩種學説是一回事，只不過是程度的不同，滑動性疝也是一種腸套疊，只是沒有影響到整圈腸壁。而後者是全層套疊。

早期便後有黏膜自肛門脱出，並可自行縮回；以後漸漸不能自行回覆，需用手上託能復位，常有少許黏液自肛門流出，排便後有下墜感和排便不盡感，排便次數增多；再後在咳嗽，噴嚏，走路，久站或稍一用力即可脱出，脱出後局部有發脹感，也可感到腰骶部脹痛，脱出的黏膜有黏液分泌，黏膜常受刺激可發生充血，水腫，糜爛和潰瘍，分泌可夾雜血性黏液，刺激肛周皮膚，可引起瘙癢。由於肛括約肌鬆弛，很少發生嵌頓，一但嵌頓發生，病人即感到局部劇痛，腫物不能用手託復位，脱出肛管很快出現腫脹，充血和紫紺，黏膜皺襞消失，如不及時治療，可發生絞窄和壞死。未脱出時，體檢可見肛口呈散開狀，指檢往往發現肛括約肌鬆弛，收縮力減弱。

根據脱垂程度，分部分性和完全性兩種。

脱出部僅為直腸下端粘膜，故又稱粘膜脱垂。脱出長度為2～3cm，一般不超過7cm，粘膜皺壁呈放射狀，脱垂部為兩層粘膜組成。脱垂的粘膜和肛門之間無溝狀隙。

為直腸的全層脱出，嚴重者直腸，肛管均可翻出至肛門外。脱出長度常超過10cm，甚至20cm，呈寶塔形，粘膜皺壁呈環狀排列，脱垂部為兩層摺疊的腸壁組成，觸之較厚，兩層腸壁間有腹膜間隙。

發病緩慢。早期僅在排糞時有腫塊自肛門脱出，便後可自行縮回。隨着病情的發展，因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力，則需用手幫助回覆。嚴重者在咳嗽，噴嚏，用力或行走時亦可脱出，且不易回覆。如未能及時復位，脱垂腸段可發生水腫，絞窄，甚至有壞死的危險。此外常有大便排不盡與肛門部下墜，酸脹感，有的可出現下腹脹痛，尿頻等現象。嵌頓時疼痛劇烈。

脱垂程度輕重分成三度：一度為直腸粘膜脱垂，二度為直腸全層脱出，三度為直腸及乙狀結腸脱出。

治療直腸脱垂術式較多，自1998年longo發明了PPH術治療重度內痔脱垂後，有學者嘗試用於直腸粘膜內脱垂，其理論根據是切除多餘的直腸粘膜組織，使脱垂下移的直腸粘膜組織向上懸吊，吻合口形成瘢痕及吻合釘形成的無菌性炎症,可使直腸粘膜牢固的固定在直腸壁肌層，使直腸恢復正常解剖位置，糞便易通過直腸乃至從肛門排出。同時切斷直腸上動脈的分支，使痔核血流量減少，起到“斷流”作用，從而也達到治療痔瘡的目的。本試驗組合並有混合痔15例，隨訪均無出血脱出。本手術的關鍵在於荷包，荷包的縫合高度應在齒線上方4cm左右，過高此操作困難，且手術效果差治療不完全，術後仍可有排便困難現象。過低易傷及痔靜脈叢，易造成出血及術後疼痛。關於荷包縫合原認為以雙荷包為佳。作者認為做單荷包縫合完全能達到治療目的，且雙荷包並不能增加粘膜切除長度，並有可能帶來一些問題，如血腫、出血、操作困難等。荷包縫合的深度應在粘膜下肌層。過淺可能會因牽拉而撕脱粘膜或粘膜切除後，被環行縫合的粘膜層一旦受到張力即會撕裂、出血，假如過深會出現直腸全層切割。

通過本組患者的臨牀實踐與觀察，PPH治療直腸粘膜內脱垂有時間短、操作相對簡單、術後恢復快等優點，是一個極具潛力，安全有效的方法。