心肌梗塞併發左心室室壁瘤

左心室心肌梗死後，心室壁心肌全層壞死，10～38%的病例壞死的心肌逐漸被纖維瘢痕組織所替代，形成室壁瘤，病變區薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時喪失活動能力或呈現反常運動，左心室室壁瘤約85%位於前外側靠近心尖區，少數病例可位於心臟膈面，病變區域心室壁變薄，呈現為白色纖維瘢痕，邊界清晰，局部心外膜與心包膜緊密粘着，約半數病例心內膜面有附壁血栓，有時呈現鈣化，冠狀動脈梗阻病變侷限於左前降支，但亦可累及數支血管，左心室腔容量增大，正常部分心肌肥厚。

左心室室壁瘤病人大多有心絞痛和心肌梗塞病史。常見的臨牀表現為氣急、左心衰竭、心絞痛、心律失常和體循環動脈栓塞。臨牀症狀的輕重程度與室壁瘤的大小和左心室正常部分心肌的數量和功能狀況有密切關係。

顯示心臟左緣心尖部位局部膨出，搏動減弱或呈現反向搏動，肺野鬱血，左心房，左心室擴大。

常顯示心臟前壁陳舊性心肌梗塞，束支傳導阻滯和ST段抬高，

顯示病變區心肌局部膨出隆起，心臟舒縮時瘤壁與正常左心室呈反常運動。

可顯示室壁瘤的部位，體積和瘤體內是否含有血栓，並可測定和計算左心室舒張末期壓力，噴血分數和舒張末期容積等。

可顯示冠狀動脈分支的病變部位和程度，為制定外科治療方案提供重要資料。

根據臨牀表現及相關檢查確診。

需要與心室間隔缺損和二尖瓣關閉不全等相鑑別。

左心室室壁瘤體積較大，臨牀上呈現充血性心力衰竭、心絞痛、室性心動過速和體循環栓塞者，均應考慮施行手術治療。心絞痛病例在切除室壁瘤時，應根據冠狀動脈分支病變情況同期施行冠狀動脈分流移植術。心力衰竭症狀嚴重，內科治療難於控制，室壁瘤體積大，佔據左心室遊離壁50%以上，冠狀動脈多支病變，以及非室壁瘤區域左心室心肌收縮功能普遍減弱的病例，外科治療的手術死亡率高，應慎重考慮。室壁瘤體積小，臨牀上無明顯症狀者，一般可嚴密觀察病情發展情況，無需急於施行外科手術治療。

體外循環結合低温下施行手術。前胸中線切口，縱向鋸開胸骨，切開心包，經右心房、右心耳切口插入上、下腔靜脈引血導管，升主動脈插入給血導管，阻斷升主動脈血流後作心臟局部深降温，並於升主動脈內注入冷心臟停搏液。在心臟停止搏動之前，應避免觸動室壁瘤，以防血栓脱落，產生栓塞。室壁瘤與心包之間粘連疏鬆者可予分離，但如室壁瘤與心包膜粘連緊密、分離困難，則可連同心包膜一起切開室壁瘤，清除瘤腔內血塊和附壁血栓，此時可於左心室腔內填放紗布，以防血塊掉落入主動脈或左心房內。辨認二尖瓣、乳頭肌以及室壁瘤纖維瘢痕組織與左心室正常心肌的分界面，距分界面約0.5cm處剪除室壁瘤。存留的室壁瘤邊緣纖維組織可用以加固左心室切口的縫合，並可儘量保留正常心肌組織。用生理鹽水清洗心室腔，吸淨血塊碎屑後，用粗絲線或1-0滌綸縫線兩層縫合左心室切口。第一層用帶有滌綸墊片的縫線作貫穿褥式縫合，第二層作間斷或連續縫合。心肌組織比較脆弱者，可在切口兩側各放置滌綸長墊片一條，襯墊加固縫合。縫合切口時應注意避免損傷乳頭肌，並儘可能保留冠狀動脈前降支不被縫線所結紮。室壁瘤病變累及部分心室間隔組織的病例，為了防止術後心室間隔反常運動，需同期加固或縫補纖維化薄弱的心室間隔，可將心室間隔瘢疤區縫合固定於左心室右側切緣的左心室壁再縫閉室壁瘤切口。心室間隔纖維薄弱區面積較大者，則需用間斷縫線摺疊縫合薄弱區，或用織片縫合加固心室間隔薄弱區再縫閉室壁瘤切口，縫針應穿過織片前緣。

室壁瘤切口全部縫閉之前於左心室腔內注滿鹽水，排出殘留空氣。開放主動脈阻斷鉗之前，於左心室及升主動脈分別插入排氣減壓穿刺針。復温到35℃以上，心跳恢復後，停體外循環，在右心室縫置起搏電極，便於術後處理心律失常。需同期施行冠狀動脈分流移植術的病例，在剖胸的同時，遊離切取大隱靜脈備用。切除室壁瘤後先作遠側大隱靜脈冠狀動脈分支吻合術。取除主動脈阻斷鉗後，再部分鉗夾升主動脈壁，施行近側大隱靜脈升主動脈吻合術。

近年來手術死亡率已降到10%以下，主要手術後早期死亡原因為急性心力衰竭、低排綜合徵、嚴重心律紊亂和腦血管栓塞。術後症狀明顯改善，7年生存率為60～80%。冠狀動脈單支病變術後生存率比多支病變高。