心境惡劣

心境惡劣是一種持久存在的情緒低落為主要臨牀相的心境障礙表現。常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙等。 ^[1]  心境惡劣與重性抑鬱症相比，病程週期性變化不明顯。心境惡劣患者與重性抑鬱症患者相比，抑鬱狀態相對恆定，但程度較輕。許多心境惡劣狀態始於兒童時期，而且被普遍認為是一種帶 有鬱悶素質的人格障礙。另有一些人認為心境惡劣其實是焦慮障礙。心境惡劣患者的心理發育常常是受阻抑的，他們很難相信自己的能力，認為自己前途黯淡。

心境惡劣的自殺危險與最嚴重的情感障礙的自殺危險相當。至於是抑鬱、焦慮，還是合併人格障礙，這三者中，哪一個更易導致心境惡劣患者自殺尚未能確定下來。

通常，自殺患者可能同時患有兩種抑鬱，心境惡劣發展到高峯，形成重性抑鬱症。

心境惡劣的人往往會忽視別人對他的好，總是把別人的好當成是一種不懷好意，所以在心境惡劣的人面前，一般不要提及到他個人的是非，也不要在背後評論他，萬一被他聽見，好話也會變成壞話的。

女性的患病率比男性高，比例約為2:1。性別差異的原因可能是與性激素的影響、男女心理社會應激的不同以及應付應激的行為模式的不同有關。 ^[1] 

對於心境惡劣者，憂鬱症狀一般在兒童期或青春期隱襲起病，表現為多年或幾十年的間歇性或輕度病程；可疊加嚴重抑鬱發作(雙重抑鬱)，純粹的心境惡劣患者，其抑鬱表現低於閾值水平，和抑鬱氣質有明顯的相似之處：習慣性憂鬱、悲觀、無幽默感或無趣；多疑，吹毛求疵，或怨氣沖天，自責、自罪及自貶；缺陷、失敗和消極事件的先佔觀念。

心境障礙（mood disorder）又稱“情感性精神障礙”，是一種以心境紊亂作為原發性決定因素或者成為其核心表現的病理心理狀態，心境障礙是指悲傷或情緒高漲顯得十分強烈，並且持久，一般時間超過半年，其症狀表現超過了對生活事件應激反應的程度。心境障礙有雙相（有抑鬱與躁狂期）及單相（只有抑鬱）心境障礙。雙相障礙的發病年齡較輕，週期較短，發作頻率較高。雙相心境障礙一般從抑鬱開始，而在病程中至少有某一個時期顯得情緒高漲。單相心境障礙（重症抑鬱障礙）是複發性的抑鬱發作。但有1/3病例可能終生只發作一次。以抑鬱作為首次發作的病例，約1/5最後證實是雙相型。本病屬中醫“癲”、“狂”範疇。

心境障礙是一組以情感改變為基本特徵的障礙；廣義的包括精神科所有常見的異常情感，如焦慮、恐懼等。這裏指的情感性精神障礙僅限於以情感高漲或低落為主要特徵，伴有相應認知、行為改變，間歇期精神狀態基本正常，預後一般較好，但有復發傾向的躁狂一抑鬱性精神障礙（躁鬱症、雙相情感性障礙）和抑鬱症（單相情感障礙），是精神科常見疾病之一。

情感一般指較短暫的一種心理狀態，心境則指持續時間較長、佔優勢的心理狀態，因此用心境障礙可能更為確切。由於情感障礙已通用和歷史的連續性，故仍保留情感性精神障礙這一術語。

心境障礙分類

1、原發性與繼發性這種分類主要基於心境障礙的發生是否繼發於其他精神疾病或軀體疾病，或由於酒精中毒或其他物質所致。繼發者既往無心境障礙發作史，而有其他精神疾病、軀體疾病或物質濫用等。原發者既往健康或有躁鬱症史，而不是基於症狀差異及有無明顯的社會應激。有人估計原發性心境障礙約佔55%，繼發性佔33%，難以區分者佔12%。

2、心因性與內因性 由外界應激反應所產生的抑鬱稱為心因性，而與環境無關者稱為內因性。心因性抑鬱多起病急，在應激事件後發生，臨牀上有焦慮、激惹和恐怖等症狀，常是可理解的正常痛苦體驗和失望情緒的延續，伴有入睡困難，病程短，多在1～2月內恢復。內因性抑鬱缺乏促發的應激，具有一定的生物學基礎，臨牀上除有抑鬱心境、興趣喪失、自責自罪外，尚有食慾下降、體重減輕、性慾低下、早醒及心境呈晨重夜輕變化的生物學症狀，對抗抑鬱藥及電抽搐反應較好。臨牀上針對具體病例有時難以作出判斷，因為心理社會因素較普遍地存在於各種類型的抑鬱症中，創傷後應激障礙、適應障礙、軀體形式障礙常伴有抑鬱。

3、精神病性與神經症性精神病性一詞是指患者檢驗現實能力的喪失，伴有幻覺、妄想或木僵等精神病性症狀。精神障礙程度嚴重，屬於重性精神病範疇。有人認為精神病性抑鬱是一種獨立的亞型，患者家族中患精神病性抑鬱的比例較高；血清中多巴胺--β--羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高；血清皮質醇水平高，DST陽性率高。神經症性抑鬱發病具有一定的心理因素，由內心衝突引起的，是對失望產生的一種過分沮喪反應，是長期適應不良人格特徵的結果，臨牀上主要表現焦慮、易激惹、入睡困難，無內因性抑鬱症的生物學症狀，病程呈慢性、波動性。

4、激越性與遲緩性屬症狀分類。前者焦慮、激越突出，精神運動性遲緩症狀不明顯；後者有明顯的精神運動性遲緩及思維緩慢。

5、單相與雙相 由Leonhard(1962)首先提出，既有躁狂發作，又有抑鬱發作者稱為雙相障礙；只表現為躁狂或抑鬱者為單相障礙。根據Perris(1966)調查。單相躁狂僅佔1.1%，經長期縱向研究發現，在躁狂發作前常有輕微和短暫的抑鬱發作，所以多數學者認為有躁狂發作就是雙相障礙，只有抑鬱發作才是單相障礙。正因為這樣，DSM--IV把所有躁狂都視為雙相，但中國CCMD--3中仍保留反覆發作躁狂的診斷。

DSM--IV中將雙相分為二個亞型。雙相工型：有躁狂、抑鬱發作史，躁狂發作嚴重。雙相Ⅱ型：有躁狂、抑鬱發作史，抑鬱發作重，躁狂發作輕。其與雙相I型不同，不僅是躁狂程度輕，而且家族中患雙相Ⅱ型者比患雙相I型多，另外發作次數較多，對治療反應可能較差。

大量臨牀生理、生化、藥理、遺傳資料，都比較支持這種分類，發現兩者不同之處頗多：雙相患者發病年齡早，發作次數較頻繁，患者家庭成員患病率高，MHPG排出低，血小板MAO活性低，誘發電位有增強傾向，用抗抑鬱藥可能誘發躁狂，以及即使抑鬱相對鋰鹽反應較好。

6、發作性與慢性 一般認為心境障礙是一種發作性、週期性、自限性的疾病，發作間歇期，病情可充分緩解。近年來發現有15%病例多次反覆，遷延多年，趨於慢性。

7、更年期和老年期抑鬱 更年期抑鬱主要指中年以後發病。女性較多見，伴有應激因素，其特點是激越與疑病，認為與內分泌變化有關，但家族史調查不支持，因其親屬中患心境障礙的頻率較高，而在更年期發病者卻不多。且用性激素治療未獲得好效果。因此，這一術語已趨於廢棄。老年期抑鬱是指首次發病於老年期，臨牀特點是以情緒低落、焦慮、遲緩、絕望感及軀體症狀為主，但不能歸因於軀體疾病或腦器質性病變，一般病程較長，部分患者預後不良。

根據CCMD-3《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》，在神經症分類中已經取消了抑鬱性神經症項目，而將原先的抑鬱性神經症併入“心境障礙”即“情感性精神障礙”這個較大的範疇。而CCMD-3心境障礙範疇包括：躁狂發作、雙相障礙、抑鬱發作、持續性心境障礙、其他或待分類的心境障礙五項。其中有個惡劣心境歸屬於持續性心境障礙範疇。

1、症狀標準：持續存在心境低落，但不符合任何一型抑鬱症的症狀標準；

2、嚴重程度標準：社會功能受損較輕，自知力完整或較完整；

3、病程標準：符合症狀標準和嚴重標準至少已2年，在這2年中，很少有2個月的心境正常間歇期；

4、排除標準：心境變化並非軀體疾病（如甲狀腺技能亢進症）、或精神活性物質導致的直接後果，也非分裂症及其他精神病性障礙的附加症狀；

惡劣心境排除各型抑鬱（包括慢性抑鬱或環性情感障礙）、一旦符合相應的其他類型情感障礙標準，則應作出相應的其他類型診斷；

心境惡劣比重性抑鬱症程度輕，但病程長。以下是心境惡劣最常見的症狀，但是不同的患者可以有不同的表現。這些症狀包括：

1、持久的憂愁、焦慮、或心境空虛；

2、對以前感興趣的活動喪失興趣；

3、過度的哭泣；

4、不安和焦躁；

5、注意力和作決定的能力下降；

6、精力下降；

7、想死或自殺的想法或嘗試；

8、有罪感、無助感和/或無望感增加；

9、由於進食增多或減少致體重和/或食慾變化；

10、睡眠變化（失眠或睡眠過度（Hypersomnia））；

11、社交退縮；

12、標準治療仍不能緩解的軀體症狀（如慢性疼痛、頭痛）；

13、自尊心差。

診斷心境惡劣，成人必須至少有2年的抑鬱情緒（兒童期和青春期必須1年），至少伴有上述抑鬱症狀的2項以上。心境惡劣的症狀可以與其它症狀相似，需就醫診斷。

由於抑鬱症常與其它醫學問題共存，如心臟病、癌症、糖尿病及其它精神疾病如藥物濫用或焦慮症，因而早期診斷和治療是恢復的關鍵。精神病學家或其它精神健康專業人員進行仔細的精神檢查和詳細詢問病史後作出診斷。

儘管還無法根治心境障礙，但治療能夠減輕或者緩解病症，並減少伴發疾病的患病率和病死率。可以加強以下方面的瞭解，便於更好的對病人提出治療的方法 ^[2]  ：

1、患者年齡、健康狀況和病史；

2、疾病的程度；

3、對特殊藥品、檢查和治療的耐受性；

4、對病情的估計；

5、病人對治療的意見和選擇。

1、藥物治療；

2、心理治療；

3、電休克治療(ECT)。

由於心境惡劣發作通常持續5年以上，因而，本病需要長期治療。

可選用SSRI治療，仲胺類三環抗抑鬱藥，特別是去甲丙咪嗪，也有療效，但所需劑量較高，藥物的不良反應也會影響服藥依從性，所以用藥存在難度。單用鋰劑或與去甲丙咪嗪或丁氨苯丙酮合用，對有雙相障礙家族史的患者往往能收到療效。可試用反苯環丙胺治療；嗎氯貝胺是一種可逆的MAOI，在美國沒有供應，據報道療效不錯，而且沒有傳統MAOI的飲食和藥物交互作用的困擾。抗精神病藥阿米舒必利作為一種多巴胺激動劑，美國沒有供應，據報道小劑量用藥(25~50mg/d)可以治療心境惡劣。抗精神病藥物三氟拉嗪1mg/d療效大致相當，在用藥的好處大於長期用藥引發遲發性運動障礙的風險時，也可用於治療嚴重心境惡劣的頑固性病例。因為許多心境惡劣患者特別擅長需要奉獻以及細心注意細節的工作，所以職業諮詢有其重要性。在對抗患者的惰性和自我挫敗的心理模式方面，人際關係療法和認知-行為療法得到日益普遍的應用；結合藥物治療以便取得更好的療效。

心境惡劣障礙是一種持續數年的慢性障礙。研究表明其自發緩解率很低。有些惡劣心境患者在一生的病程中會發展成重度抑鬱發作，還有一些開始表現為重度抑鬱的患者，逐漸衍變為惡劣心境。但很少出現躁狂的問題。 ^[3]