地方性氟中毒

地方性氟中毒（endemic fluorosis）是由於一定地區的環境中氟元素過多，而致生活在該環境中的居民經飲水、食物和空氣等途徑長期攝入過量氟所引起的以氟骨症（skeletal fluorosis）和氟斑牙（dental fluorosis）為主要特徵的一種慢性全身性疾病，又稱為地方性氟病。 ^[1] 

1.地方性氟中毒系同地理環境中氟的丰度有密切關係的一種世界性地方病。其基本病症是氟斑牙和氟骨症。是由於當地岩石、土壤中含氟量過高，造成飲水和食物中含氟量增高而引起。過量氟的攝入，使人體內的鈣、磷代謝平衡受到破壞。其分佈很廣，主要流行於印度、蘇聯、波蘭、捷克斯洛代克、德國、意大利、英國、美國、阿根廷、墨西哥、摩洛哥、日本、馬來西亞等國；在中國，主要流行於貴州、陝西、甘肅、山西、山東、河北、遼寧、吉林、黑龍江等。此外，磷肥、銅、鐵、制鋁、磚瓦、陶瓷、玻璃等行業及工業用煤與生活用煤燃燒時排放的氟化物超過自然界的淨化能力時，對作物、牲畜產生危害，人類長期食用含氟量高的糧食與蔬菜亦會引起氟的慢性中毒。預防方法在於降低水中氟含量。

2.飲用水中氟含量超過人體正常需要(標準氟化物含量小於1毫克/升)所引起的慢性中毒性疾病。這是由於某些地區的地質環境中，含氟量過多所致。地方性氟中毒主要特徵是形成斑釉齒和氟骨症，嚴重者導致癱瘓。這種病在世界上流行很廣，中國也有十幾個省市存在高氟區域，它的分佈與區域地質環境有關。因此，查明區域環境地質條件和氟的地球化學特徵，因地制宜地尋找好水和改水防病是環境地質工作者重要任務之一。降低飲用水氟含量的方法很多，有活性氟化鋁過濾法、鹼式氟化鋁吸附法、電滲析法等，適用於集中供水的居民區和廠礦企業。水中投入明礬，再經爐渣過濾的除氟方法，經濟方便，最適用於散居的居民和農村地區。 ^[2] 

長期攝入過量氟是發生該病的主要原因，人體攝入總氟量每天超過4mg時即可引起慢性氟中毒。我國北方病區主要為飲水所致，西南病區為燃煤污染。該病好發年齡為青壯年，女性常高於男性，患病率隨年齡的增長而升高。妊娠和哺乳婦女更易發病，且病情較重。營養不良，特別是蛋白質、鈣、維生素缺乏時，機體對氟的敏感性增高。 ^[1] 

一般認為慢性地方性氟中毒的發病機制與過量的氟破壞了鈣磷的正常代謝、抑制某些酶的活性、損害細胞原生質以及抑制膠原蛋白合成有關。 ^[1] 

1.氟斑牙

⑴牙釉面光澤改變　釉面失去光澤，不透明，可見白堊樣線條、斑點、斑塊，白堊樣變化也可佈滿整個牙面。一經形成，永不消失。

⑵釉面着色　釉面出現淺黃、黃褐色、深褐色或黑色。着色範圍可由細小斑點、條紋、斑塊、直至佈滿大部釉面。

⑶釉面缺損　可表現為釉面細小的凹痕，小的如針尖，深的較大面積剝脱。

2.氟骨症　

⑴症狀：

①疼痛　是最常見的自覺症狀。疼痛部位可為1～2處，也可遍及全身。首先從腰背部開始，逐漸累及四肢大關節一直到足跟。疼痛一般呈持續性，多為痠痛，無遊走性，局部無紅、腫、熱現象，活動後可緩解，靜止後加重，尤其是早晨起牀後常不能立刻活動。受天氣影響不明顯。

②神經症狀　因椎孔縮小變窄，使神經根受壓或營養障礙，而引起一系列的神經症狀，如肢體麻木、蟻走感、知覺減退等感覺異常；肌肉鬆弛，有脱力感，握物無力，下肢軀幹的力量減弱。

③肢體變形。

④其它　不少患者可有頭痛、頭昏、心悸、乏力、睏倦等神經衰弱症候羣表現。也可有噁心、食慾缺乏、腹脹、腹瀉或便秘等胃腸功能紊亂的症狀。

⑵體徵　輕者一般無明顯體徵；重者可常出現關節功能障礙及肢體變形。

⑶X線表現

①骨結構改變　密度增高或密度減低。

②骨周改變　主要表現為軟組織鈣化，包括韌帶、肌腱附着處和骨膜、骨間膜及關節周圍軟組織的鈣化或骨化，有骨棘形成，是該病的特徵性表現之一。

③關節改變。 ^[1] 

1.世界的分佈概況

地方性氟中毒是地球上分佈最廣的地方病之一，在五大洲的40多個國家有不同程度的流行。

亞洲的地區國家：主要有印度、中國、朝鮮、日本、哈薩克斯坦、斯里蘭卡、緬甸、泰國、吉爾吉斯斯坦、越南、土耳其等。其中分佈面最廣，病情比較嚴重的國家是中國和印度。

歐洲地區的國家：主要有保加利亞、俄羅斯、白俄羅斯、西班牙、奧地利、英國、意大利等國。

非洲地區的國家：主要有摩洛哥、阿爾及利亞、突尼斯、埃及、南非、納米比亞、坦桑尼亞等國。

美洲地區的國家：主要有美國、阿根延、玻利維亞、厄瓜多爾等國。

大洋洲地區國家：主要有澳大利亞、新西蘭等國。

2.中國的分佈情況

地方性氟中毒在我國分佈面也是非常廣泛，是世界流行較嚴重的國家之一，到目前為止，除上海市、海南省以外，其餘各省、直轄市、自治區中均有地方性氟中毒病區存在。在我國主要有3種類型；（1）飲水型地方性氟中毒，（2）燃煤污染型地方性氟中毒，（3）飲茶型地方性氟中毒。

①淺層潛水高氟區

這種高氟地區在地球分佈極為廣泛，在我國分佈在長白山以西，長江以北的廣大區域內，包括東北西部平原、華北平原、西北乾旱盆地以及華東、中原、新疆、青海、西藏的部分地區。

這些地區主要特點是形成帶狀形流行分佈，從黑龍江省西部起，經吉林省的白城地區，遼寧省的朝陽，內蒙赤峯，河北的懷來、陽原，山西的大同、運城，陝西的榆林、定邊，寧夏的鹽池、同心，甘肅的河西走廊，青海的柴達木，延伸到西藏的鹽湖。構成由東北向西北、西南的廣大病區帶。

②深層高氟地下水地區

這類地區特點通常是存在分散型分佈，但也有連結成片的，最典型的就是渤海灣一帶。如天津的塘沽、大港，河北的滄州，南至山東的德州，北至遼寧的錦縣等一些流行省市。

據調查發現天津市700米深的地下水氟含量仍然很高。河南開封市、寧夏同心縣等個別地區亦有深層高氟地下水存在。

③富氟岩石和氟礦牀地區

這類地區主要是與當地存在的螢石礦、磷灰石礦或冰晶石礦有直接關係，如遼寧義縣、浙江義烏市、武義縣，河南洛陽市、信陽市，內蒙赤峯市，山東煙台，四川的石祁、冕寧，雲南的昆明市，貴州的貴陽市以及新疆的温宿、拜城等地區。

④地熱和温泉高氟水地區

主要是地殼環境中的地熱和温泉水含氟量幾乎也都很高。在我國從東北到南方沿海地區幾乎都有散在的分佈。遼寧興城、熊嶽、錦縣等，河北的懷來和遵化縣，山東的臨沂，內蒙的寧城、敖漢旗，陝西的臨潼，新疆的温泉地區，湖北的英山，廣東的豐順，福建的龍溪，西藏的左貢縣等。病區是散在型分佈在温泉的周圍一帶。

這種類型也是我國存在的“獨有”的一種病區。

是當地居民長期使用“無排煙道”的土爐或土灶，燃燒的含氟量較高的石煤：取暖、做飯或烘烤糧食、蔬菜等，導致室內空氣受到嚴重的氟污染，如家中的糧食、蔬菜、飲用水等主要食物，長期接觸，導致使人體攝入過高的含氟量，而引起發生的確良慢性氟中毒。

這類病區主要分佈在長江兩岸附近及以南的邊遠山區。重病區集中在雲南、貴州、四川省交界的山區。目前發現的病區有：雲南、貴州、四川、重慶、湖北、湖南、陝西、河南、江西、山西、廣西、浙江、遼寧、北京14個省、自治區、直轄市。

這種類型也是近年來才被引起重視的一種病區類型。它是由於居民習慣飲用磚茶或用磚茶泡成的奶茶或酥油茶。

由於磚茶中的含氟量很高，長期大量飲用，造成體內氟大量蓄積，而引起慢性氟中毒。 這類病區主要分佈在四川、青海、西藏、新疆、內蒙、雲南等省、自治區的少數民族地區。主要民族包括：藏族、蒙古族、哈薩克族、維吾爾族、蕪族、部分漢族等。

3.人羣分佈的特點

人羣分佈特點與氟對人體的作用機理：主要是《機體內氟的蓄積量》：《機體生長髮育規律》：《個體易感性及生活習慣》等因素有關。

①年齡

由於《乳牙和恆牙》以及各個牙齒的《造釉細胞》的發育時期不同，所以對氟斑牙發病也存在有明顯的年齡特徵。

乳牙氟斑牙：乳牙鈣化始於胚胎期，生後11個月內已完全發育成熟，所以乳牙氟斑牙發生在11年月以前的嬰兒。

恆牙氟斑牙：7~8歲以前在高氟區出生的兒童，均可受到氟的影響，發生恆牙氟斑牙，一旦形成，終生不能消退。當恆牙萌出以後遷入病區的兒童不會再發生氟斑牙。

氟骨症：主要發生在成年人，特別是20歲以後患病率隨年齡增加而升高。兒童也可發病，但很少。重病區出現氟骨症的年齡可以提前。

②性別

在條件相同的情況下，氟斑牙和氟骨症發病一般無性別差異。但在氟骨症的類型中男女間有所不同，一般來説，女性骨質疏鬆，軟化型較多，男性硬化型較多。

③民族

飲茶型氟中毒的發生具有明顯的民族特徵，它主要發生在少數民族人羣中。習慣飲用磚茶、磚茶泡成的奶茶或酥油茶。

④人羣在病區居住年限

氟斑牙與在病區居住年限無關。而與在高氟區出生及生活的年齡有關。恆牙萌出以後遷入病區的兒童基本不受影響。

氟骨症與在高氟區居住的年齡有關，因為居住時間越長，接觸高氟環境的時間就越長。發病的潛伏期一般在10年以上。非病區遷入病區的人羣更易患氟骨症，潛伏期縮短，有的2~3年內即可發病，一般5年左右發病。

4.影響氟中毒發病的主要因素

①攝氟量：攝氟量高，發病率高，病情嚴重。

②營養條件：蛋白質、鈣和維生素（VC、VB1、VB2、VD等）有抗氟保護機體的作用。

③飲水中的化學成分及硬度

飲水中的鈣和鎂可降低人體對氟的吸收，促進氟從體內排泄，減少氟對機體的危害。飲水硬度高，患病率降低。飲水的鹼度增強可使氟的活性增強，有利於氟的吸收和增加氟的毒性。

④抗氟元素的攝入量

鈣、鎂、鋁、硼、鋅、硒、銅、鉬、鐵可促進氟由體內排出或增強某些酶的活性，提高機體抗氟能力，降低氟的毒性。

⑤生活、飲食習慣

生活、飲食習慣與燃煤污染型和飲茶型地方性氟中毒有着極為密切的關係。

⑥個體差異

與個體的生理、敏感性、健康條件有關。

從全國地方病統計資料看，截止到2000年，全國地氟病仍然比較嚴重，全國病區縣1306個，病區村15萬多，病區村人口數1.12億，氟斑牙人數4060萬，氟骨症260萬人，其中燃煤型氟中毒，雖病區範圍較飲水型小，但病情較之嚴重，全國平均氟斑牙患病率高達52.2%，全國平均氟骨症患病率高達4.32%。見下表。

飲水型病區：2000年統計，完成改水率37.6%，其中，中、重病區村改水率為51.4%，改水工程正常使用率為86.2%，受益人口為5974.59萬人，受益率為50.6%。

燃煤污染型病區：完成改爐、改灶率24.6%，爐、灶正常使用率60.8%，受益人口688.85萬人，受益人口率為20.3%。由此看來，全國地氟病防治任務仍十分繁重。

釉質光澤度改變 釉質失去光澤，不透明，可見白堊樣（似粉筆樣）線條。斑點、斑塊，白堊樣改變也可佈滿整個牙面。稱為白堊型氟斑牙。

釉質着色 釉質出現不同程度的顏色改變，呈淺黃、黃褐乃至深褐色或黑色。着色範圍可由細小斑點、條紋、斑塊、直至佈滿大部分牙面，稱為着色型氟斑牙

釉質缺損 缺損程度不一，可表現為釉面小凹痕，較大凹窩，以至淺層釉質較大面積剝脱，或涉及整個牙面。缺損可僅限於釉質表層，或深及牙本質，以致牙齒斷裂、牙體外形不整。稱為缺損型氟斑牙。

牙齒具有上述臨牀表現者，即可診斷為氟斑牙。

Dean分度診斷方法

Dean於1934年依據水氟中毒地區兒童氟斑牙調查結果，第一次提出了氟斑牙分級系統，即分為正常、可疑、極輕度、輕度、中度、較重度、重度。隨着實踐過程，1942年Dean對此作了適當修改，即將較重度與重度兩級合併為一級，即為正常、可疑、極輕度、輕度、中度和重度六級。為WHO推薦的分度診斷方法。

①．正常 釉質呈半透明和半玻璃樣結構，表面光滑而有光澤，通常為青白色或乳白色。

②．可疑 釉質正常的半透明度有輕微改變，從少量的白斑紋到偶見的白斑點，多發生在門齒或第一恆齒磨牙冠尖端，即不能診斷為正常也不符合極輕者。

③．極輕 小的不透明的紙白色區不規則地散在於牙面上，但面積不超過牙面面積的1/4，常見於雙尖齒或第二磨牙的頂端，白色不透明區直徑小於l~2mm。

④．輕度 牙釉質白色不透明區更廣泛，但不超過牙面的1/2。有時牙齒邊緣可帶有少量淡黃色斑塊。

⑤．中度 牙齒的全部牙面受損害，有明顯磨損。牙面有黃色或棕褐色着色，有的可見細小淺窩狀缺損。

⑥．重度 全部牙面受損害，有分散或融合坑凹狀缺損，以至影響牙齒外形。着色廣泛，呈棕褐色或黑色，可出現腐蝕狀變化。

Dean分級法反映了氟中毒由輕到重的病理變化過程，可以對個體進行診斷，又可對人羣中流行強度進行分析比較，即可計算氟班牙率與氟斑牙指數。

按Dean的氟斑牙分度提出以下兩種方法表示某一病區氟斑牙的流行強度。

地區氟斑牙指數 可以定量地表示氟斑牙的流行強度。按以下公式計算：

地區氟斑牙指數=（可疑人數×0.5+極輕度人數×1+輕度人數×2+中度人數×3+重度人數×4）÷被調查人數。其流行強度劃分如下：

氟斑牙指數 流行強度

0.4以下 陰性

0.4以上 邊緣

0.6以上 輕微

1以上 中等

2以上 較顯著

3以上 顯著

1.改換低氟水源

①深層地下水：淺層高氟地下水病區的深層地下水含氟量均較低，適宜飲用。

②低氟地面水：多數江、河、湖泊等地面水含氟量較低，氟含量符合飲用水標準。

③天然降水：雨水和雪水的含氟量都很低，蓄積後，經處理，可以飲用。

①打低氟深水井。是我國飲水型病區應用最普遍的一種形式。可以利用水塔、壓力罐等進行集中供水。

②引江、河、湖泊、泉等低氟地面水。在病區附近有天然低氟地面水時，開渠引水或利用管道輸水。

③蓄水（窖水）。在缺水地區，找不到低氟水源的情況下，可興建小型小庫或水窖，蓄積天然降水或貯存冰塊。

④混合水源。在低氟水源水量不足時，也可將低氟水、高氟水混合成為符合飲用水含氟量衞生標準的水源。

2.飲水除氟

（1）混凝沉澱法：硫酸鋁、氯化鋁、鹼式氧化鋁。

（2）活性氧化鋁：吸附劑。

（3）骨炭吸附法。

1.地方性氟中毒病區劃分標準（中華人民共和國國家標準GB17018—1997）

1.1 範圍

本標準規定了我國地方性氟中毒病區的確定和病區程度的劃分。

本標準適用於以自然村（屯）為單位的飲水型和燃煤型污染型地方性氟中毒病區的確定和病區程度的劃分。

1.2 病區確定與劃分條件

1.2.1 病區的確定

1.2.1.1 當地出生成長的8~12週歲兒童氟斑牙患病率大於30%。

1.2.1.2 飲水型地方性氟中毒病區，飲水含氟量大於1.0mg/L；燃煤污染型地方性氟中毒病區，由於燃煤污染總攝氟量大於3.5mg。

1.2.2 病區程度的劃分

1.2.2.1 輕病區

a)當地出生成長的8~12週歲兒童氟斑牙患病率大於30%；

b)經X線檢查證實無氟骨症或出現輕度氟骨症患者；

c)飲水含氟量大於1.0mg/L或總攝氟量大於3.5mg。

1.2.2.2 中等病區

a)缺損型氟斑牙患病率大於20%；

b)經X線檢查證實出現中度氟骨症患者，重度氟骨症患者小於2%；

c)飲水含氟量大於2.0mg/L或總攝氟量大於5.0mg。

1.2.2.3 重病區

a)缺損型氟斑牙患病率大於40%；

b)經X線檢查證實重度氟骨症患者大於等於2%；

c)飲水含氟量大於4.0mg/L或總攝氟量大於7.0mg。

1.2.3 當環境氟含量與病情不符合時，以病情為準。

2.地方性氟中毒病區控制標準

2.1 範圍

本標準規定了地方性氟中毒病區在採取預防措施後達到控制水平的指標。

本標準適用於自然村（屯）為單位的飲水型和燃煤污染型的地方性氟中毒區，也適用於同一供水系統供水的城鎮飲水型地方性氟中毒病區。

2.2 控制標準

2.2.1 病情指示

地方性氟中毒病情必須達到下列指標。

2.2.1.1 當地出生並在當地生長的8~12週歲兒童氟斑牙患病率小於30%。

2.2.1.2 氟骨症患者的症狀明顯減輕，骨關節功能得到改善，X線徵象有逆轉。

2.2.1.3 沒有新發氟骨症患者。

2.3 環境標準

人羣總攝氟量達到下列標準

（WS/T 87—1996）

8~15歲：2.0~2.4mg/（人·日）

>15歲：3.0~3.5mg/（人·日）

病情指標是病區控制的決定性指標，人羣總攝氟量是病區控制的先決條件。