乳腺癌改良根治術

20多年前，Fisher等學者提出對乳腺癌認識的生物學理論。其觀點認為：

1、 乳腺癌即使在早期也可以通過血道播散，因而乳腺癌一開始即為全身性疾病。

2、 手術切除病灶以及轉移淋巴結，可以減輕腫瘤的負荷，改善機體對腫瘤的反應，提高機體的防禦功能，但無限擴大手術範圍，除了併發症增加外，還影響宿主的免疫功能。

3、 原發腫瘤的局部處理方式不影響生存率。

4、 區域淋巴結在腫瘤發展過程中無防禦功能，癌細胞可繞過淋巴結，或直接進入血道，淋巴結轉移是影響生存率的指標，而不是決定性因素。隨着對乳腺癌認識越來越深入，上述觀點也有所修正。

5、 對乳腺癌的生物學特性有了進一步認識，改變了以往侷限的Halsted理論，這些新的概念導致了乳腺癌治療模式的改變，形成了局部治療與全身治療並重的治療模式。在局部治療上，隨着放療技術的進步，術後殘存的微小亞臨牀轉移灶的有效控制，以及女性在外形上的要求，20世紀80年代初起，乳房天使和乳腺癌外科治療進入保乳手術時代。 ^[1-2] 

臨牀Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，腫瘤未累及胸肌筋膜，

對胸肌受侵或腋窩淋巴結轉移較多者不宜採用該術式。

乳腺癌的手術治療首先應考慮局部及區域淋巴結的最大可能控制，然後再考慮外形及功能越接近正常越好。

乳腺癌根治術：19世紀末的Halsted根治術（radical mastectomy）；

乳腺癌擴大根治術：20世紀50年代的擴大根治術；

乳腺癌改良根治術：60年代的改良根治術，分為：

保留胸大肌，切除胸小肌的Patey改良根治術(modified radical　mastectomy)

保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治術。

自20世紀80年代以來，根治術已越來越少使用，現基本上已為改良根治術所取代，術式多采用改良I式根治術。

切口依腫瘤所在部位及乳房的大小、形態設計。可採用橫月牙形、縱梭狀切口，切口應距腫瘤邊緣3cm以上。

遊離皮瓣切開皮膚後，遊離皮瓣最好採用電刀，不僅使術野乾淨，也利於無瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少許薄層脂肪組織為宜，遊離的範圍同Halsted根治術。

切除乳腺自下內開始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一併分離，直至胸大肌外緣下。

清掃胸大肌間淋巴結(Rotter淋巴結)　將翻起的乳腺向外拉緊，將胸大、小肌向內牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織(Rotter淋巴結)，將其全部清除。操作中需要仔細分離，注意勿損傷胸肌神經及血管，因為內側胸神經在胸小肌前方斜過，與胸肩峯血管伴行，共2～4支，支配胸大肌的鎖骨部和胸骨部。

清掃腋淋巴結將胸小肌向內向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結紮切斷所有向下分支。將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌羣的筋膜全部清除，行Auchincloss手術，也可切除胸小肌行Patey Dyson手術。切除胸小肌時，應妥善保護好胸神經外側支。注意清除腋下羣各組淋巴結時應保留胸長神經和胸背神經以及肩胛下血管。 ^[3] 

引流　沖洗手術創面，接負壓吸引。應用胸帶適當加壓包紮，術後患肢取內收位，於腋下置一膠管引流，以便腋窩腔隙縮小，各層在張力小的條件下才能緊貼癒合。術後3～5日內，每天應重新包紮胸帶，並檢查皮下、腋下有無積液，保持引流通暢，使皮下及腋下無殘腔。 ^[2] 

改良根治術後是否放療是根據腫瘤大小，所在部位，腋窩淋巴結狀況進行選擇。參照 2001 年美國臨牀腫瘤學協會指南，腋淋巴結轉移數≥4 枚者建議放療，除上述指徵外，內乳區或乳暈區患者因易發生轉移，也建議放射治療。常規照射胸壁及鎖骨上區，腫瘤位於內象限加照射內乳區, 腋窩淋巴結轉移數≥4 枚加照腋窩，累積量不超過 60Gy，多采用常規電子線。 ^[4]