RCA

解決問題的最好方法是修正或消除問題產生的根本原因，而不是僅僅消除問題帶來的表面上顯而易見的不良症狀。

一般來説，我們希望通過分析問題的根本原因並進行改進，使問題復現的幾率降到最低。但有時不可能做到徹底阻止問題的再次出現，而一旦問題真的再次發生了，又需要進行新一輪的分析與糾正。因此，RCA通常被認為是一個迭代的過程，並被視為持續改進的一個工具。

RCA是一個結構化的分析問題, 解決問題的工具。在石化維修領域, RCA的過程包括以下幾個步驟:

1. 定義問題; 2. 分析問題; 3. 計劃解決方案; 4. 實施解決方案; 5. 控制與追蹤。

在定義問題的階段， 我們要知道問題是什麼，問題的風險分析，問題發生的背景，事件過程，採取了哪些緊急措施，這些緊急措施的風險，等等。

分析問題的階段常用到頭腦風暴和魚骨圖等工具。首先要挑選出一個小組（3～6人），把在第一階段掌握的信息完整，準確，客觀的show給這個小組， 然後開始頭腦風暴，把所有想到的可能原因都寫下來，大家一起分析。