ITP

也稱自身免疫性血小板減少，使血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。臨牀主要表現為皮膚、粘膜、內臟出血，分急性及慢性倆種，急性多見於兒童，慢性多見於成人，以40歲以下女性常見。

血小板減少性紫癜是比較常見的出血性疾病。臨牀表現以皮膚的瘀點及瘀斑，粘膜及內臟出血為特徵。本病按發病原因明確與否分為原發性和繼發性兩種。

本病以皮膚粘膜下及其他部位出血為主要表現。

1.急性型。起病急，出血嚴重。多見於兒童，發病前l－3周常有上呼吸道及其他病毒感染史。突發廣泛的皮膚粘膜血點或成片瘀斑。甚至皮下血腫。常伴有鼻衄、牙齦出血等。胃腸和泌尿道出血可見便血及尿血。偶見結膜下、視網膜出血。少數患者同時伴有內臟或顱內出血而出現嚴重的不良後果。

2.慢性型。起病緩，出血症狀輕。多見於成人，病程為6個月以上。一般僅見皮膚瘀點或瘀斑反覆發作性出現，或常見鼻衄、齒齦出血、結膜出血等其他出血傾向。女性患者可以月經過多或子宮出血為主要表現。長期反覆大量出血而引起貧血者，可出現低熱、乏力、頭昏、失眠及脾腫大等。

本病確切的發病原因尚未完全闡明，可能是多種因素綜合形成，現分述如下：

1．免疫因素。血小板減少的直接原因是血小板破壞增加，即血小板存活時間顯著縮短，導致的原因是病人血漿中存在抗血小板抗體，這種抗體對同種和自身血小板均有破壞作用。

2．血管因素。臨牀上發現，有些病人的出血程度與血小板數量的減少不成比例，這可能是本病的出血與毛細血管功能障礙也有關係。例如脾切除後，雖然部分病例血小板數並未上升，但出血現象則可改善；用腎上腺皮質激素治療後，血小板數量不一定增加，但毛細血管脆性試驗轉為陰性，出血也可減輕。凡此皆足以説明毛細血管缺陷對本病出血的重妄意義。

3．脾臟因素。經研究發現脾臟可能是產生抗血小板抗體的重要部位之一。當脾臟產生大量抗血小板抗體時，正常血小板經過脾臟與抗血小板抗體結合而致敏，致敏的血小板極易被吞噬細胞所吞噬，因此患者周圍血中血小板計數明顯減少。

4．遺傳因素。據研究表明，患者及其直系健康的家屬中都存在不同程度的免疫學缺陷，提示此病可能與遺傳有很大關係。

發病機制敍述如下：

一、血小板相關抗體 慢性ITP病人血清中存在抗血小板抗體。若將慢性ITP病人的血漿輸給正常人，可使正常人的血小板減少；如將正常人的血小板輸給ITP病人，輸入的血小板在短時間內被破壞。由此證實ITP病人內血小板壽命縮短是由於血清中存在有破壞血小板的抗體，稱為血小板相關抗體（PAIC3）,95%為IgG型，少量未IgM和IgM型。ITP病人血循環中存在血小板相關補體C3(PAC3)，其增高與PAIg增高成正比。

二、血小板破壞機制 正常血小板平均壽命為7~11天，而ITP病人血小板的壽命僅40~230分鐘。因為脾臟含有大量的巨噬細胞，可產生高濃度的抗血小板抗體，且血流緩慢可阻留抗體被覆的血小板，因此脾臟成為血小板破壞的主要場所。肝臟和骨髓也是血小板破壞的場所。慢性ITP血小板破壞是由於抗血小板抗體與其相關抗原結合後，被巨噬細胞吞噬所致。急性ITP血小板破壞是由於病毒抗原吸附於血小板表面，並與相應的抗病毒抗體結合，導致血小板被破壞。 ^[1] 

三、巨核細胞成熟障礙 因血小板好巨核細胞有共同抗原，故抗血小板抗體也可抑制骨髓巨核細胞，使其成熟障礙，從而影響血小板的生成。

四、其他因素 1、雌激素的作用：慢性型多見於育齡婦女，妊娠期容易復發，提示雌激素可能在本病發病中其一定作用，可能是雌激素可增加巨噬細胞對血小板吞噬和破壞能力；2、抗體損傷毛細血管內皮細胞，引起毛細血管通透些增高而加重出血。

一 血小板

1、血小板計數減少；2、血小板平均體積增大；3、出血時間延長；4、血塊回縮不良。血小板的功能一般正常。

二 骨髓象

1、 急性型骨髓巨核細胞數量輕度增加或正常，慢性型骨髓象中巨核細胞顯著增加；2、巨核細胞發育成熟障礙，急性型者尤為明顯，表現為巨核細胞體積變小，胞漿內顆粒減少，幼稚巨核細胞增加；3、有血小板形成的巨核細胞顯著減少（<30%）；4、紅系及粒、單核系正常。

三 血小板生存時間

90%以上的患者血小板生存時間明顯縮短。

四 其它

可有程度不等的正常細胞或小細胞低色素性貧血。少數可發現自身免疫性溶血的證據。 ^[2] 

治療上應結合病人的年齡，血小板減少的程度，出血的程度及預期的自然病情予以綜合考慮。對於出血嚴重，血小板計數<10×109/L甚或<5×109/L 者，應入院接受治療。對於危及生命的嚴重出血，如顱內出血，應迅速予以糖皮質激素，靜脈內輸入免疫球蛋白，輸入血小板作為一線治療。甚至緊急脾切除也可作為一線治療措施。同時，避免使用任何引起或加重出血的藥物，禁用血小板功能拮抗劑，有效地控制高血壓以及避免創傷等。

（一）糖皮質激素 為成人ITP治療的一線藥物。可用潑尼松，劑量為1～2mg/kg·d，口服；對治療有反應的病人血小板計數在用藥一週後可見上升，2～4周達到峯值水平。待血小板數量恢復正常或接近正常，可逐漸減量，小劑量（5～10mg/d）維持3～6個月。對成人ITP，也可一開始即用小劑量潑尼松（0.25mg /kg·d）口服，其緩解率與常規劑量相似，而激素的副作用減輕。當足量的潑尼松應用長達4周，仍未完全緩解者，需考慮其他方法治療。出血嚴重者，可短時期內使用地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注。激素治療ITP的反應率約60%～90%，取決於治療強度、期限和所界定的反應標準。皮質激素治療ITP的作用機制包括：①減少抗體包被的血小板在脾臟和骨髓中的消耗；②抑制脾臟抗血小板抗體的生成；③可能通過抑制骨髓巨噬細胞對血小板的吞噬作用，促進血小板生成；④ 降低毛細血管通透性，改善出血症狀。

（二）脾切除 ITP病人脾切除的適應證包括：①糖皮質激素治療3～6個月無效；②糖皮質激素治療有效，但減量或停藥復發，或需較大劑量（15mg/d）以上維持者；③ 使用糖皮質激素有禁忌者。由於有些病人對激素的治療效果呈延遲反應，故判斷對糖皮質激素治療反應應該個體化，以確定脾切除的最佳時間。50%～80%的 ITP病人切脾後血小板持續地升高至正常水平。通常在切脾後24～48h，血小板計數快速增加；手術後10天左右，血小板計數可達峯值，甚至達到 1000×109/L。10%～15%的病人脾切除後不久或數年後復發，可能與存在副脾有關。故在脾切除術前，應用99m鍀掃描技術，或CT掃描技術確定有無副脾；術中仔細探查副脾存在與否並予切除非常重要。脾切除後的感染髮生率極低，尤其在術前應用了多價肺炎球菌疫苗者。脾切除的禁忌症為①年齡小於2歲；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手術者。

（三）免疫抑制治療 免疫抑制劑治療ITP的總體效果仍有待評價，該療法僅僅適用於對糖皮質激素及脾切除療效不佳或無反應者。常用藥物有：①環磷酰胺，1.5～3mg/kg·d，口服，療程需要3~6周，為保持持續緩解，需持續給藥，出現療效後漸減量，維持4~6周，或400~600mg/d靜脈注射，每3~4週一次。治療反應率約16%～55%。副作用包括白細胞減少、脱髮、出血性膀胱炎等。②長春新鹼：每次1～2mg，靜脈滴注，每週一次，給藥後一週內可有血小板升高，持續時間較短，4~6周為一療程。③硫唑嘌呤：100~200mg/d，口服，3~6周為一療程，隨後以25~50mg/d維持 8~12周；④環孢素：主要用於難治性ITP的治療，250~500mg/d，口服，3~6周為一療程，維持量50~100mg/d，可持續半年以上。由於這類藥物均有較嚴重的副作用，使用時應慎重。

（四）高劑量免疫球蛋白 靜脈內注射多價高劑量球蛋白適用於以下情況：①危重型ITP：廣泛的粘膜出血、腦出血或其它致命性出血可能；②難治性ITP：潑尼松和切脾治療無效者；③ 不宜用糖皮質激素治療的ITP，如孕婦、糖尿病、潰瘍病、高血壓、結核病等；④需迅速提升血小板的ITP患者，如急診手術、分娩等。其標準方案為 0.4g/kg·d，連用5天。起效時間約5～10天，總有效率60%～80%。治療ITP機制是：①封閉單核巨噬細胞Fc受體；②抑制抗體產生；③中和抗血小板抗體和調節機體免疫反應。

（五）抗D血清輸入 對於兒童型ITP或難治性慢性ITP，可靜脈輸入抗D血清給Rh(D)抗原陽性的ITP患者。機制是通過抑制巨噬細胞Fc受體功能，減輕其對抗體包被的血小板的清除而使血小板數量上升。抗D血清可引起輕度溶血性貧血，對Rh(D)陰性病人無效；血小板增加反應較慢，不適宜於脾切除術後的病人。

（六）達那唑 是一種弱化的雄激素，劑量為10～15mg/kg·d，分次口服，療程需2個月左右，對部分ITP有效。作用機制可能是達那唑抑制巨噬細胞Fc受體的表達。該藥有肝毒性，用藥期間應注意觀察肝功能變化。