紅細胞葡萄糖-6-磷酸脱氫酶缺乏症

紅細胞葡萄糖-6-磷酸脱氫酶(G-6-PD)缺乏症是世界上最多見的紅細胞酶病，據統計全球約有近4億人G-6-PD缺陷。本病常在瘧疾高發區、地中海貧血和異常血蛋白病等流行地區出現，地中海沿岸、東南亞、印度、非洲和美洲黑人的發病率較高。我國分佈規律呈“南高北低”的態勢，長江流域以南，尤以廣東、海南、廣西、雲南、貴州、四川等地為高發區，發生率為4%-15%，個別地區高達40% ^[1-3]  。

本病有多種G-6-PD基因變異型，伯氨喹啉型藥物性溶血性貧血或蠶豆病，感染誘發的溶血，新生兒黃疸等。

誘因有:①蠶豆;②氧化藥物:解熱鎮痛藥、磺胺藥、硝基呋喃類、伯氨喹、維生素K、對氨基水楊酸等;③感染:病原體有細菌或病毒。

本病是由於調控G-6-PD的基因突變所致。呈X連鎖不完全顯性遺傳。由於G-6-PD基因的突變，導致紅細胞葡萄糖磷酸戊糖旁路代謝異常，當機體受到伯氨喹啉型藥物等氧化物侵害時，氧化作用產生的H2O2不能被及時還原成水，過多的H2O2可致血紅蛋白和膜蛋白均發生氧化損傷。最終造成紅細胞膜的氧化損傷和溶血。溶血過程呈自限性，因新生的紅細胞G-6-PD活性較高，對氧化劑藥物有較強的“抵抗性”，當衰老紅細胞酶活性過低而被破壞後，新生紅細胞即代償性增加，故不再發生溶血。蠶豆誘發的溶血是蠶豆嘧啶核苷及伴蠶豆嘧啶核苷對紅細胞氧化作用的結果。

G-6-PD是紅細胞糖代謝戊糖磷酸途徑(包括GSH代謝途徑)中的一種重要酶類，其主要功能是生成潛在抗氧化劑紅細胞還原型輔酶Ⅱ(NADPH)，後者為維持谷胱甘肽還原狀態所必需。由於G-6-PD缺乏，NADP不能轉變成NADPH，後者不足則使體內的兩個重要抗氧化損傷的物質GSH及過氧化氫酶(CAT)不足，從而血紅蛋白和紅細胞膜均易於發生氧化性損傷。血紅蛋白氧化損傷的結果，導致Heinz小體及高鐵血紅素生成;紅細胞膜的過氧化損傷則表現為膜脂質和膜蛋白巰基的氧化。上述變化使紅細胞膜通透性增高，紅細胞變形性降低，並誘發膜帶3蛋白酪氨酸磷酸化，形成衰老抗原，為自身抗體所識別，最終易被單核一巨噬細胞所吞噬。由於G-6-PD缺乏紅細胞本身對氧化性損傷的抵禦潛力，故在任何氧化性刺激下均可造成溶血。

本病有多種G-6-PD基因變異型，不同變異型產生不同程度酶活性，故臨牀表現不盡相同。

伯氨喹啉型藥物性溶血性貧血或蠶豆病:是由於服用某些具有氧化特性的藥物或蠶豆而引起的急性溶血。常於服藥後1-3天，或於進食蠶豆或其製品(母親食蠶豆後哺乳可使嬰兒發病)後24-48小時內發病，表現為急性血管內溶血。有頭暈、厭食、噁心、嘔吐、疲乏等症狀，繼而出現黃疸、血紅蛋白尿，溶血嚴重者可出現少尿、無尿、酸中毒和急性腎衰竭。溶血過程呈自限性是本病的重要特點，輕症的溶血持續1-2天或1周左右臨牀症狀逐漸改善而自愈。

感染誘發的溶血:細菌、病毒感染可誘發G-6-PD缺乏者發生溶血，一般於感染後幾天之內突然發生溶血，程度大多較輕，黃疸多不顯著。

新生兒黃疸:在G-6-PD缺乏症高發地區由G-6-PD缺乏引起的新生兒黃疸並不少見。感染、病理產物、缺氧、給新生兒哺乳的母親服用氧化劑藥物，或新生兒穿戴有樟腦丸氣味的衣服等均可誘發溶血，但也有不少病例無誘因可查。主要症狀為蒼白、黃疸，半數患兒可有肝脾腫大，黃疸大多於出生2-4天后達高峯，貧血大多數為輕度或中度，重者可致膽紅素腦病。先天性非球形細胞性溶血性貧血(CNSHA):在無誘因情況下出現慢性溶血，常於嬰兒期發病，表現為貧血、黃疸、脾腫大;可因感染或服藥而誘發急性溶血。約有半數病例在新生兒期以高膽紅素血癥起病。

紅細胞G-6-PD缺乏的篩選試驗:常用3種方法。①高鐵血紅蛋白還原實驗:正常還原率>0.75，中間型為0.74～0.31，顯著缺乏者<0.30。此試驗簡易，敏感性高，但特異性稍差，可出現假陽性。②熒光斑點試驗:正常10分鐘內出現熒光，中間型者10～30分鐘出現熒光，嚴重缺乏者30分鐘仍不出現熒光。本試驗敏感性和特異性均較高。③硝基四氮唑藍(NBT)紙片法:正常濾紙片呈紫藍色，中間型呈淡藍色，顯著缺乏者呈紅色。

紅細胞G-6-PD活性測定:這是特異性的直接診斷方法，正常值隨測定方法而不同。但需注意的是，在繼續溶血時送檢做本實驗，酶活性可能正常，因代償性造血增加，新增紅細胞及網織紅細胞的酶活性較高，可致假陰性，故應在溶血停止後3個月再複查，以確定是否為G-6-PD缺乏。變性珠蛋白小體生成試驗:在溶血時陽性細胞>5%，溶血停止時呈陰性。不穩定血紅蛋白病患者此試驗亦可為陽性。

若不受藥物、蠶豆或感染等刺激，G-6-PD缺乏症患兒與正常小兒無異。有陽性家族史或既往病史中有急性溶血特徵，並有食蠶豆或服藥物史，或新生兒黃疸，或自幼即出現原因未明的慢性溶血者、間歇性溶血者，均應考慮本病。結合特異性實驗室檢查即可確診。

對急性溶血者，應祛除誘因。在溶血期應供給足夠水分，注意糾正電解質失衡，口服碳酸氫鈉，使尿液保持鹼性，以防止血紅蛋白在腎小管內沉積。貧血較輕者不需要輸血，祛除誘因後溶血大多於1周內自行停止。貧血較重時，可輸給G-6-PD正常的紅細胞1-2次。應密切注意腎功能，如出現腎功能衰竭，應及時採取有效措施。新生兒黃疸可用藍光治療，個別嚴重者應考慮換血療法，以防止膽紅素腦病的發生。

急症溶血按以上處理。抗氧化劑還原型谷胱甘肽可穩定紅細胞膜，從而減輕溶血。

在G-6-PD缺陷高發地區，應進行羣體G-6-PD缺乏症的普查;已知為G-6-PD缺乏者應避免進食蠶豆及其製品，忌服有氧化作用的藥物，並加強對各種感染的預防。