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鼻咽癌
（發生於鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤）
鎖定
鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種起源於鼻咽部黏膜的上皮惡性腫瘤，主要發生在鼻咽頂壁及側壁特別是咽隱窩。鼻咽癌發病原因包括EB病毒感染，遺傳因素及環境因素，部分不良生活習慣如大量吸煙、食用醃製食品等也可能誘發該病的發生，頸部淋巴結腫大常為首發症狀，中國華南地區、東南亞國家是其高發地區，中國每年約有超過6萬例新診斷的鼻咽癌。
在病症表現方面，早期鼻咽癌往往不會引起明顯症狀，進展期可能出現耳鳴、聽力下降、鼻塞、涕中帶血、頭痛等症狀及頸部腫塊和顱神經麻痹等現象。有關傳染性，鼻咽癌並無明確的人際傳染證據。
治療上，鼻咽癌採用放射治療為主，配合化療和靶向治療。對於無法用放射治療完全消除的局部區域晚期的鼻咽癌患者，可以先行誘導化療然後再進行同步化療。靶向治療是近年來新興的一種治療手段，能夠特異性阻斷腫瘤細胞的生長過程。此外，部分患者可以在治療後進行中醫治療進行長期的調理修復。
鼻咽癌也存在一些社區的發現和命名的歷史以及相關的研究事件，如EB病毒與鼻咽癌的關係的發現，使得疾病的診斷和病因探究進入了一個新的階段。同時，也有一些新的研究正在進行中，進一步明確疾病的發病機制及其治療方法，期待能夠更好地提高患者的生活質量和生存率。
鼻咽癌病因
目前認為，鼻咽癌的發生主要與EB病毒感染、遺傳和環境等因素相關。與此同時，人們不健康的生活方式也可誘發該病的發生，如大量吸煙、食用醃製食品、空氣污染等。
鼻咽癌發病原因
EB病毒感染
通過分子雜交以及聚合酶鏈反應技術可發現，鼻咽癌活檢組織中EB病毒的DNA、mRNA或基因表達產物。EB病毒主要通過感染人類的口腔上皮細胞和B細胞，整合到宿主細胞DNA中，阻止受感染細胞的凋亡，同時激活其生長，引起鼻咽癌。
鼻咽癌誘發因素
- 個體因素
鼻咽癌可以在任何年齡發生，但最常見於40歲~50歲的成人，其中男性發病率比女性高。
- 環境因素
鼻咽癌高發地區中食物和水的鎳含量較高，動物實驗已經證實鎳可以誘發鼻咽癌。
- 飲食因素
鹹魚、臘味等醃製食物是鼻咽癌的高危因素，這些食品在醃製過程中均會產生2A類致癌物亞硝酸鹽，從而誘發鼻咽癌。大鼠誘癌實驗發現亞硝胺類化合物可誘發鼻咽癌。
- 遺傳因素
鼻咽癌患者有明顯的種族和家族聚集性，如發病率高的家族遷居海外，其後裔仍保持較高的發病率。
鼻咽癌症狀
在早期階段，鼻咽癌可能不會引起任何症狀。隨着病情進展，患者可能出現耳鳴、聽力下降、鼻塞、涕中帶血、頭痛、面麻、複視等一系列症狀，以及頸部腫塊和顱神經麻痹等相關症狀及體徵。
鼻咽癌早期症狀
在早期階段，鼻咽癌可能不會引起任何的症狀，當症狀明顯時多已經進入進展期或晚期，大多數患者以頸部出現腫塊為首發症狀。日常生活中有鼻涕帶血、耳鳴、鼻塞等症狀的患者建議就醫進行詳細的鼻咽部檢查。
鼻咽癌典型症狀
- 鼻部症狀
早期可出現時有時無的涕中帶血，腫瘤增大後可阻塞後鼻孔而引起鼻塞，開始為單側阻塞，後發展為雙側。
- 耳部症狀
發生於咽隱窩的鼻咽癌患者，早期可壓迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鳴、耳閉及聽力下降等症狀。
- 顱腦症狀
局部晚期患者確診時可伴發頭痛或顱神經損害症狀，比如面麻、複視、視力下降、嗅覺下降或消失、神經性耳聾、眼瞼下垂、眼球固定、吞嚥活動不便、伸舌偏斜、聲嘶等。
大約70%的患者確診時已有頸淋巴結轉移。以頸部淋巴結腫大作為首發症狀就診的患者約佔40%，多為無痛性腫塊。隨着疾病進展，頸部淋巴結可進行性增大，質硬，活動度差，開始為單側，繼之發展為雙側，合併感染時可有局部紅腫熱痛。嚴重者可因腫大淋巴結壓迫頸部血管導致患側頭頸部疼痛，突發性暈厥，甚至死亡。
少部分鼻咽癌患者就診時合併皮肌炎，以顏面部、前胸、後背、四肢皮膚更常見。通常無需特殊處理，隨着腫瘤疾病得到控制，皮肌炎也會隨之好轉。
皮肌炎是一種嚴重的結締組織疾病，惡性腫瘤與皮肌炎的關係尚未明確，但皮肌炎患者的惡性腫瘤發生率至少高於正常人5倍。故對皮肌炎患者，須進行仔細的全身檢查，以求發現隱藏的惡性腫瘤。
- 遠處轉移症狀
鼻咽癌死亡患者中半數以上有遠處轉移，常見的轉移部位為骨、肺、肝，腦轉移少見。轉移病灶可引起相應轉移部位的組織破壞或壓迫而出現相應症狀，如骨痛、咳嗽、腹痛等。
鼻咽癌就醫
當出現耳悶、耳堵、聽力下降、涕中帶血、鼻塞、複視、頭痛等症狀，或捫及頸部無痛性腫塊時，請及時到醫院就診。
鼻咽癌就診科室
腫瘤專科醫院的頭頸放療科，綜合醫院的腫瘤科或耳鼻咽喉科。
鼻咽癌相關檢查
- 體格檢查
完整、有序的體格檢查，尤其是十二對顱神經和頸部淋巴結的檢查必不可少。根據治療過程中患者症狀和體徵的變化，可初步判斷治療的有效性。
- 鼻咽鏡檢查及活檢
可用間接鼻咽鏡、電子鼻咽鏡進行檢查，鼻咽癌好發於鼻咽頂前壁及咽隱窩，鼻咽鏡檢查可觀察到病變處小結節狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平，易出血。
早期病變不典型，可通過鼻咽病灶病理活檢來明確診斷。
- EBV（EB病毒）血清學檢查
EBV與鼻咽癌的發生密切相關，可以作為鼻咽癌診斷的輔助指標。鼻咽癌患者血漿中的EBV脱氧核糖核酸是以遊離的片段形式存在，而健康人羣中很少能檢測到。
- 鼻咽部和頸部的磁共振（MRI）檢查
MRI對軟組織的分辨率比CT高，可確定腫瘤的部位、範圍及對鄰近結構的侵犯情況，尤其對腦組織、咽旁組織、肌肉組織的顯像效果好。建議有條件的患者均應行MRI檢查，以更好地確定患者分期、治療方案的選擇以及放療靶區的勾畫範圍。
- 胸部CT
建議＞50歲或長期抽煙的患者常規行胸部CT平掃而非胸部X片，以明確是否有肺內轉移或縱隔淋巴結轉移。
- 腹部B超
進一步明確患者是否有腹部轉移。
- 正電子發射計算機斷層顯像（PET/CT）檢查
對於中晚期鼻咽癌，尤其是頸部淋巴結較大或伴有鎖骨上淋巴結腫大的患者，可直接行全身PET/CT以明確是否存在遠處轉移。
鼻咽癌鑑別診斷
又稱為鼻咽纖維血管瘤，是鼻咽部各種良性腫瘤中較常見者，瘤中含有豐富血管，容易出血。與鼻咽癌主要鑑別點為病變部位，以及多次鼻出血病史。
是一種非特異性炎症。淋巴結炎的致病菌可來源於口咽部炎症、皮下化膿性感染灶。相比於鼻咽癌，淋巴結炎多表現為雙側多個淋巴結腫大，鄰近組織急性發作時淋巴結髮生腫大，且長時間腫大的淋巴結無明顯的病理學變化。炎症消退後，淋巴結可縮小。
是一組起源於淋巴造血系統的惡性腫瘤的總稱，以青壯年多見。淋巴瘤侵犯範圍廣泛，常侵犯鼻腔及口咽。常見雙側頸部或全身淋巴結普遍腫大，質地有彈性，呈橡膠球感。如在腫塊的表面看到黏膜線，則需要注意淋巴瘤的可能，可作為與鼻咽癌的鑑別點。
- 鼻咽部結核
患者多有肺結核病史，除鼻阻、涕血外，還有低熱，盜汗、消瘦等症，檢查見鼻部潰瘍、水腫、顏色較淡。
淋巴結腫大、粘連、無壓痛。
頸淋巴結穿刺可找到結核桿菌。
結核菌素試驗（PPD試驗）強陽性。
另X線胸片常提示肺部活動性結核灶。
- 增生性病變
鼻咽頂壁、頂後壁或頂側壁可見單個或多個結節，隆起如小丘狀，大小0.5cm~1cm，結節表面黏膜表面光滑、呈淡紅色。其多是在鼻咽黏膜或腺樣體的基礎上發生，亦可由黏膜上皮鱗狀化後發生，角化上皮瀦留而形成表皮樣囊腫的改變，部分是黏膜腺體分泌旺盛而形成的瀦留性囊腫。
當結節表面的黏膜出現粗糙、糜爛、潰瘍或滲血，需考慮癌變的可能，應予活檢，以明確診斷。
鼻咽癌治療
採用多學科、綜合治療的模式，有計劃、合理地制定個體化綜合治療方案，有助於提高治療的效果和鼻咽癌患者的生存質量。放射治療是鼻咽癌的唯一根治性治療手段，化療及靶向治療的加入可進一步提高鼻咽癌的治療效果。
鼻咽癌放療
鼻咽癌對放療非常敏感，放療是其首選的根治性治療手段。早期鼻咽癌經單純放射治療即可治癒，而中晚期鼻咽癌通常需要選擇放射治療聯合化療的綜合治療模式才能取得更好的療效。
近年來，隨着放療技術不斷改進，越來越多的醫療單位已開始採用調強放療技術（IMRT），該技術可最大限度地將放療劑量集中在腫瘤靶區內，在有效殺滅腫瘤細胞的同時減少對鄰近組織的損傷。
鼻咽癌化療
化療是一種全身性的化學藥物治療，主要通過化學物質殺死癌細胞。根據放療的不同序貫方式，分為誘導化療，同步化療，輔助化療。
- 誘導化療
局部區域晚期的鼻咽癌患者，由於就診時腫瘤較大，直接行同步放化療可能無法完全消除腫瘤，且對周圍正常組織損傷較大。因此可先行誘導化療2~3週期評估後再行同步放化療。誘導化療方案通常選擇以鉑類為基礎的聯合化療：
多西紫杉醇+順鉑；
順鉑+氟尿嘧啶；
吉西他濱+順鉑等。
- 同步化療
除早期患者可經單純放療治癒外，其餘中晚期鼻咽癌患者在無化療禁忌的情況下，通常應在放療同時聯合使用化療。化療方案通常選擇以鉑類為基礎的單藥化療：順鉑、卡鉑等；而對於局部病灶較大，誘導化療後仍消退不佳者，可在密切觀察的情況下使用以鉑類為基礎的雙藥同步化療或聯合靶向治療。
- 輔助化療
對於部分中晚期患者，可在放療結束後繼續給予2~3週期的輔助化療鞏固治療效果，方案同誘導化療。但目前對於哪一類患者能從輔助化療中獲益仍存在爭議。現有研究顯示對於存在放療後病灶殘留、EBV-DNA未降至正常的患者，輔助化療可能帶來獲益。此外，口服單藥卡培他濱維持鞏固化療（節拍式化療）可能也是輔助化療的一個選擇。
鼻咽癌手術治療
手術治療並非鼻咽癌的主要治療方法，僅在少數情況下進行，比如可作為局部放療失敗或局部復發鼻咽癌治療的選擇。外科手術方式眾多，包括傳統開放式手術以及日趨成熟的鼻內鏡技術。
- 傳統手術
以往採用的傳統開放式手術方式有經顎入路切除術、經鼻側切開入路切除術、上頜骨掀翻入路切除術、經頸側入路切除術等。存在入路行程長、視野窄、暴露欠佳、破壞結構多、創傷大等缺點，可導致上頜骨壞死、齶瘻、面部麻木、面部瘢痕等重大併發症，嚴重影響患者生活質量。
- 鼻內鏡下鼻咽癌切除術
目前常用的鼻內鏡下鼻咽癌切除術，具有手術路徑直接、術野光照清晰、視角靈活和微創的特點。療效和傳統手術相同，但該手術治療患者的生存率和生活質量更高，併發症明顯更少，特別是可以減少患者晚期併發症的相關死亡率。
- 頸淋巴結復發（殘留）的手術治療
放療後淋巴結殘留或復發採取挽救性手術安全有效，初始治療方式、復發分期、淋巴結包膜外侵與生存預後相關。術式選擇應該根據患者病情合理選擇改良或者根治頸淋巴清掃術。
鼻咽癌中醫治療
鼻咽癌患者一方面由於長期腫瘤消耗導致免疫力等各方面嚴重受損，另一方面在經歷漫長的放療、化療以及靶向治療後，常會出現口乾、噁心、嘔吐、食慾下降、納差等治療相關副反應，患者可在治療期間和治療結束後到中醫門診進行長期的調理修復。
鼻咽癌前沿治療
分子靶向治療能特異性阻斷腫瘤細胞生長過程的信號傳導通路，阻止腫瘤細胞生長達到治療目的，是一種全新的腫瘤治療模式。通常應用於晚期患者或聯合化療的患者。目前在鼻咽癌中常用的靶向藥物是EGFR單克隆抗體，包括西妥昔單抗和尼妥珠單抗，對部分中晚期患者或者無法耐受化療的老年患者，可進一步提高療效。
近年來，以PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑為主的免疫治療逐漸滲透到各種腫瘤的綜合治療當中，也為鼻咽癌患者尤其是復發轉移鼻咽癌患者帶來新的希望。但截止目前，免疫治療在鼻咽癌中的應用仍處於臨牀試驗階段，且絕大多數臨牀研究是針對復發轉移鼻咽癌的治療，長期臨牀結果有待進一步驗證。
鼻咽癌預後
放射治療是鼻咽癌的根治性治療手段，早期鼻咽癌經單純放射治療即可治癒，而中晚期鼻咽癌通常需要選擇放射治療聯合化療的綜合治療模式才能取得更好的療效。
靶向治療尤其是針對EGFR的單克隆抗體，對部分中晚期患者或者無法耐受化療的老年患者，可進一步提高療效。
近年來，由於放射治療技術的不斷改進，尤其是調強放射治療（IMRT）的廣泛應用，以及化療、靶向治療的加入，鼻咽癌的整體療效尤其在局部控制率方面得到極大提高，5年總生存率高達80%。但仍有部分患者面臨復發或轉移的風險，這也是目前鼻咽癌治療中急需解決的問題。
併發症
- 放射性齲齒
鼻咽癌患者經放射治療後，由於口腔及各唾液腺體受到不同程度的照射損傷，導致患者唾液分泌減少以及口腔微環境改變，容易誘發齲齒。放療後2~3年內應儘量避免拔牙或種牙，否則易導致下頜骨壞死的發生。
因此，所有患者需在放療開始前，應進行口腔處理，並在放療開始前至少2周拔除已有的齲齒或可能出現的齲齒。平時應勤漱口，注意口腔衞生。若放療後2~3年內需拔牙，應聯繫放療科醫生及口腔科醫生綜合評估。
- 放射性中耳炎
放療時耳的各部分結構大多位於放射野之內，可造成如聽力下降、中耳炎等耳部症狀，成為鼻咽癌放療後的常見併發症。應囑患者預防感冒，保持耳周清潔，不要隨意自行掏挖耳道。
- 放射性腦損傷
對於鼻咽部腫瘤較大尤其是治療前已累及腦組織的患者，放療後出現腦損傷的幾率較大，可在放療後2~3年內出現。
- 放射性腦損傷早期患者大多無明顯症狀，經過積極治療可防止腦損傷的範圍進一步擴大，治療效果較好。
- 而晚期放射性腦損傷患者通常頭痛伴噁心嘔吐，甚至肢體運動障礙等症狀明顯，腦損傷範圍較大，可能需要手術治療，整體效果較差。
建議鼻咽癌患者放療後定期複查，可有效發現早期的放射性腦損傷，為積極干預處理提供機會。
- 面部麻木
是鼻咽癌顱神經受損常見的症狀之一，主要是三叉神經受損，約有20%左右的患者可出現面麻。部分患者在腫瘤縮退後，短期受壓的三叉神經功能恢復，面麻症狀可明顯減輕或消失；而另一部分患者由於三叉神經受到腫瘤的長期壓迫或侵犯，造成不可逆損傷，在治療結束後面麻症狀仍將持續存在。
- 複視及眼部症狀
患者腫瘤較大，累及顱內海綿竇或者眼球后方時，可侵犯視神經、動眼神經、滑車神經、外展神經，導致患者出現複視、視力下降，眼球固定等眼部症狀。部分患者治療後症狀可減輕或消失，但若神經受到長期壓迫或侵犯造成了不可逆性損傷，則在治療結束後上述症狀仍可能持續存在。
鼻咽癌注意事項
飲食、生活習慣、環境等只是可能導致患病的部分因素，且鼻咽癌症狀Ⅱ期患者更多是因為頸部腫物或者體檢發現就診，而非長期頭痛；預後"發生轉移時，生存期兩年"這個説法不夠準確。
鼻咽癌相關藥物
2023年10月28日，生物醫藥公司Coherus BioSciences與君實生物宣佈，美國食品和藥品管理局（FDA）批准其單抗Loqtorzi（toripalimab，特瑞普利單抗）聯合吉西他濱/順鉑作為晚期復發或轉移性鼻咽癌（NPC）成年患者的一線治療。其單藥也獲批用於復發或轉移性鼻咽癌含鉑治療後的二線及以上治療。
- 參考資料
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