高鈣尿

根據高鈣尿的發生機制，其分為再吸收性、吸收性和腎性高鈣尿3種類型。其他一些病因明確的代謝性疾病也能引成高鈣尿症及尿鈣性結石，例如遠端腎小管性酸中毒、結節病、長期卧牀、骨伯哲特病、糖皮質激素過多、甲狀腺功能亢進和高維生素D症等，腎小管性酸中毒佔鈣性結石病人的0.5%～3%，其他很少見。

再吸收性高鈣尿

基本異常是原發性甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素(PTH)，PTH的生理作用是調節體內鈣磷代謝，維持體內鈣和磷的平衡。PTH對鈣磷的調節主要是通過骨骼、腎臟和腸道。原發性甲狀旁腺功能亢進病人典型病理解剖學變化以甲狀旁腺腺瘤為最多，甲狀旁腺增生次之，甲狀旁腺癌最少見。原發性甲狀旁腺功能亢進的主要病理生理學變化是腺瘤自主性PTH分泌過多。對於骨組織，PTH可促進破骨細胞活動，骨鈣溶解吸收，血鈣升高；對於腎臟，PTH則抑制腎小管磷的重吸收，使尿磷排出量增多，血磷降低；另外，PTH還可刺激腎臟合成1,25-(OH)₂D₃，致使腸鈣吸收也增加，結果使血清鈣升高，腎小球濾過鈣增加。儘管PTH促進腎小管鈣重吸收，但腎濾過鈣增加及高血鈣又抑制鈣的重吸收常引起高鈣尿。骨基質分解時，其代謝產物如蛋白質、羥脯氨酸等在尿中也增多。鹼性磷酸酶升高是因為原發性甲狀旁腺功能亢進時，隨着破骨細胞活動，成骨細胞活動往往隨之加強，故血清AKP數值升高，並與骨病保持平行關係。結石病人尿中草酸鈣和磷酸鈣過飽和，結石成分多為草酸鈣和(或)磷酸鈣，甲狀旁腺腺瘤切除後，尿鈣可降之正常，結石有可能自行消失。在許多原發性甲狀旁腺功能亢進病人儘管存在持續性高鈣尿及尿石鹽過飽和但仍無結石形成，可能是因為結石病人尿中抑制物活性降低或促進物活性增加影響了結石形成。

原發性甲狀旁腺功能亢進病人中有60%發生腎結石(腎石型)；另一部分病人表現為骨病(骨型)或胃十二指腸潰瘍(胃腸型)。據統計，腎結石病人中有2%～4%是由原發性甲狀旁腺功能亢進引起。手術是對原發性甲狀旁腺功能亢進最有效的治療方法。

吸收性高鈣尿

原發性代謝病因為腸鈣吸收異常增加，繼之血鈣輕度升高，使腎小球濾過鈣增加，並抑制PTH的分泌。由於PTH分泌減少，而使腎小管鈣回吸收減少，故高鈣尿是由於腎小球濾過鈣增加及腎小管鈣回吸收減少所致(圖5)。腸鈣吸收增加與腎臟鈣排泄增多之間的平衡，可使血鈣維持在正常範圍。

吸收性高鈣尿又分為3型：

Ⅰ型高鈣尿出現於高鈣及低鈣飲食時；

Ⅱ型高鈣尿僅發生在高鈣飲食時，在限鈣飲食時(400mg/d)，尿鈣正常，Ⅱ型的臨牀症狀較Ⅰ輕；

Ⅲ型繼發於腎高排磷時，又名低磷血性吸收性高鈣尿。

在吸收性高鈣尿中，腸鈣吸收增加的確切機制尚不清楚。部分病人腸鈣吸收與血1,25-(OH)₂D₃濃度無直接關係。腸灌注研究顯示，高鈣吸收部位是在空腸而不是在迴腸，鎂吸收正常。這種選擇性空腸高鈣吸收提示，維生素D無重要的致病作用，因為維生素D及其代謝物的作用之一是在空迴腸兩段增加鈣、鎂的吸收。

然而，約1/3吸收性高鈣尿病人中，血1,25-(OH)₂D₃濃度增加，提示腸鈣吸收增加是維生素D依賴性的。為解釋其原因，提出低磷血為一重要因子。這些吸收性高鈣尿病人有原發性腎磷漏，繼之低磷血刺激腎臟合成1,25-(OH)₂D₃。正磷酸鹽治療儘管能降低血1,25-(OH)₂D₃的濃度，但不能降低腸鈣吸收。

原發病因是腎小管對鈣重吸收障礙、腎鈣漏出，繼之血鈣輕度降低，刺激甲狀旁腺，PTH分泌增多，使骨鈣大量動員，腸鈣吸收增加，這些效應使得血鈣又恢復到正常範圍(圖6)。在臨牀上儘管骨病罕見，但用¹²⁵I－光子吸收儀證實骨密度明顯降低。在某些腎性高鈣尿病人中，腸鈣吸收增加，但不是所有這些病人都增加。已發現70%的病人腸鈣吸收分數較高，57%的病人在口服鈣負荷後尿鈣明顯增加。這些結果提示，腎性高鈣尿的腸鈣高吸收不是原發性障礙，可能是一種繼發性變化。用噻嗪類利尿藥治療腎性高鈣尿，可使血PTH及1,25-(OH)₂D₃濃度降至正常，恢復正常鈣吸收。