跟腱

跟腱是小腿三頭肌，即腓腸肌和比目魚肌的肌腹下端移行的腱性結構，止於跟骨結節，是人體最粗最大的肌腱之一，對機體行走、站立和維持平衡有着重要的意義 ^[1]  。

腓腸肌位於小腿後面淺層，有內、外兩頭，分別起於股骨內、外側髁。內側頭常較外側頭起點高。兩頭向下可在腓骨頭平面附近2～3cm處合併，向下移行於腱，並與比目魚肌腱癒合形成跟腱，止於跟結節。腓腸肌全長為42cm，內側頭肌腹約長23cm，最寬處為5.8cm，厚度為1.4cm；下端止腱（指肌腹下端至跟結節）長19cm，止腱多數短於肌腹。外側頭肌腹約長22cm，最寬處為4.3cm，厚為1cm；下端止腱長20cm，止腱多數短於肌腹。腓腸肌與比目魚肌腱癒合後的跟腱平均長7.2cm，在內、外踝連線上寬為1.3cm，厚為6.7mm。由於兩肌腱結合並非完全固定，故跟腱長度顯有變化 ^[11]  。

傳統體表測量中一般對跟腱長的定義為：小腿腓腸肌內側肌腹下緣至跟骨結節的垂直距離。這樣測量的結果實際上是腓腸肌內側肌腱的長度。

在實踐中也有采取腓腸肌內、外側頭交點（即小腿人字紋頂點）至跟點的垂直距離表示。這也不是跟腱長。

真正的跟腱長定義為：腓腸肌肌腱和比目魚肌肌腱融合處至跟點的垂距 ^[3]  。

跟腱既然是腓腸肌肌腱與比目魚肌肌腱匯合而成，就應以兩肌腱完全匯合的那一點開始計算跟腱長度，即應以比目魚肌的腱長代表跟腱的長度。

比目魚肌位於腓腸肌深層，活體體外不易測量 ^[2]  ，可採用B超測量 ^[3]  。小腿三頭肌的超聲波圖像如圖所示，腓腸肌腱長大於跟腱長，比目魚肌腱長等於跟腱長 ^[4]  。

如圖所示，A為腓腸肌的內、外側頭的腱性結構融合處，B為腓腸肌腱性結構與比目魚肌腱性結構融合處，C為跟腱附着跟結節最上點。AC是小腿人字紋頂點至跟點垂距，BC才是真正的跟腱長。52側（左25側，右27側）數據如表所示（單位：cm） ^[1]  ：

傳統測量以腓腸肌內側頭下緣至跟骨結節的距離作為跟腱長，實際是腓腸肌腱的長度，而不是由腓腸肌和比目魚肌下緣融合而成的跟腱長度 ^[9]  。一般認為，同等條件下，“跟腱”較長者，即（腓腱長/小腿長）×100的值較大者，跑和跳的能力相對較強一些 ^[5]  。

人們更是依據NBA黑人運動員的個例，誇大了“跟腱”（其實是腓腸肌肌腱）長度與彈跳力的相關性，甚至認為“跟腱”長短決定彈跳力 ^[6]  。

（1）很多最新研究結果表明，腓腸肌肌腱長/小腿長和跟腱長/小腿長兩項指標與跳躍能力基本不具有相關性，這與傳統的觀點並不一致 ^[7]  。

甚至在不少文獻中，跟腱長/小腿長與跳躍能力存在負相關，比目魚肌長/小腿長與跳躍能力存在正相關 ^[13]  。跟腱長度相對較短而比目魚肌相對較長者下肢爆發力較強，腓腸肌肌腱長與下肢爆發力相關並不密切 ^[9]  。

如很多舉重運動員、黃種人短跑運動員等腓腸肌肌腱較短，但彈跳力卻很強 ^[17]  。

（2）出現這種結果其可能原因在於由緻密結締組織構成的肌腱是一種高強度低變形的生物材料，其在運動中自身並不提供動力，它受肌肉的牽拉而產生運動，其運動能力與肌肉牽拉力大小相關 ^[8]  。

理論上決定肌肉收縮時所發揮力量和速度大小的形態學因素包括了肌肉生理橫斷面積、肌肉體積的大小以及肌肉收縮的初長度等方面，生理橫斷面積和體積較大的肌肉在收縮時能產生更大的力量與速度。在橫斷面積同等的情況下，一塊肌肉若整體上肌腱較長，則其肌腹必然相對較短，因此其體積乃至其所能發揮的力量亦必然相對較小 ^[7]  。

從研究肌肉肌腹長度與肌力關係來看，腓腸肌長、比目魚肌長以及腓腸肌長/小腿長均與最大蹠屈力之間高度相關，同時腓腸肌肌腱長/小腿長與肌力之間高度負相關都説明肌肉的肌腱越短，肌肉力量越大，即腓腸肌、比目魚肌肌腹較長者肌肉力量也較好。從生理學上來分析，肌肉的長短與肌小節數量有關，肌肉長則相應地肌小節數量就多。由於收縮單位——肌小節構增加，肌肉力量自然也就增加 ^[8]  。

綜上所述，選材中跟腱測量的傳統方法有待改進 ^[9]  。

在臨牀上跟腱炎很常見，一般喜歡奔跑、爬山等負荷性運動的人羣會發生跟腱炎，如果局部有皮膚破損，會有細菌存留，多是低毒性細菌，造成不利影響。注意避免反覆激素封閉治療，以防發生跟腱自發性斷裂。

一般跟腱炎症分為細菌性和無菌性，但由於跟腱血液供應相對不充足的特殊原因，其癒合時間常比較長，癒合緩慢。

跟後部疼痛。開始在活動多後感到疼痛，以後可轉為持續性疼痛。檢查可見跟腱止點部外觀正常或增大，局部壓痛。讓病人單足提踵困難或引發疼痛。

X線表現：側位X線

可見跟腱附着部可見骨質增生。診斷時，以下兩種病變可單獨或合併於跟腱炎存在，應注意檢查區別。（1）Hagland畸形：由Hagland首先描述而得名。表現為跟骨後上結節增生肥大。可無疼痛。但影響穿鞋，或穿窄小或硬幫的鞋後，突出部皮膚和鞋幫摩擦產生炎症，引起疼痛。

正常在跟腱止點附近有兩個滑囊。一個位於皮膚和跟腱之間為皮下囊。另一個位於跟腱和跟骨後上結節之間為跟腱囊。皮下囊受到刺激後發生炎症，局部紅腫熱痛。跟腱囊發生炎症後，可出現跟腱前疼痛，局部腫脹後，向跟腱兩側突出。背伸踝關節，可引起疼痛。

病因和病理：

病因尚不十分清楚。不但運動員可發生此類病變，不好運動的中老年人也可發生。一般認為是由於跟腱受到反覆應力作用後發生微小撕裂所致。也可由於一些全身性疾病所引起，如類風濕性關節炎，強直性脊柱炎等。

非手術治療同非止點性跟腱炎。手術治療可切除止點部炎性組織、滑囊及增生的跟骨後上結節。如果跟腱止點失去附着，需重建跟腱止點。

跟腱末梢病是指在長期奔跑時，腓腸肌收縮使足跟抬高，前半足觸地。跟腱由於受到反覆暴力引起炎症反應簡稱為跟腱炎。

發生在跟腱上方的滑囊炎症，是足跟位置與功能異常的結果。

跟腱後滑囊炎最多見於青年女性，但男性也可發生。由於足跟在整個步伐週期中容易以內翻的位置活動，過度壓迫跟骨外後側面與鞋幫之間的軟組織（形成跟部硬繭）。跟骨的這一面變得隆起，易於觸及，常被誤認為外生骨疣。

症狀和體徵：

早期在足跟的後上方只見到一個小的輕度，變硬有壓痛的紅斑，病人常在此處貼上膠布以減輕鞋的壓迫。當發炎的滑囊增大時，在跟腱上就出現一個疼痛的紅色腫塊。根據病人所穿鞋型，有時腫脹擴展到跟腱的兩側。慢性病例的滑囊形成永久性纖維化。

跟腱斷裂可分為兩類：一類是自發性斷裂，常見於運動員和演員；一類是外傷，通常伴有皮膚的損傷或骨折。

病因及損傷機制：

對於導致跟腱斷裂的原因，並沒有一致的結論。相關研究主要集中在退化論和力學論兩方面。在多數跟腱斷裂病例中， 不同機制之間可能是共同作用、相互聯繫的，而在個案中，根據人羣和運動種類的不同，跟腱斷裂可能受某一方面原因的影響較大。

跟腱斷裂的診斷：

發生跟腱斷裂的患者常自覺足跟部疼痛，無法承重，蹠屈、提踵動作受限。同時因蹠肌腱、趾長屈肌腱、長屈肌腱及腓骨長短肌等也具有一定蹠屈踝關節的功能，所以跟腱斷裂後，踝關節仍能完成小範圍蹠屈、提踵動作。因此，急診時不能因踝關節仍能進行蹠屈而排除跟腱斷裂。

體格檢查可觸及跟腱斷裂處凹陷，Thompson試驗（+）。超聲檢查和MRI檢查都可顯示跟腱斷裂，超聲檢查具有較高的敏感性，但對檢查者技術要求較高。當超聲顯示部分斷裂時，尤其是腱內連接時，只有50%的敏感性。而MRI檢查對軟組織靈敏性較高，可比較準確地判斷跟腱斷裂情況。 ^[14] 

發病原因：

下坡奔跑，因為落地遠和加速距離長，前足撞擊地面產生的應力比在平地時大得多。而上坡奔跑時，由於足跟比前半足位置低，因此腓腸肌必須作更大的功來抬高足跟。

柔軟的鞋跟使足跟在鞋內過度移動，導致後半足不穩定。跟腱止點的不穩定，引起跟腱張力不穩定，增加跟腱撕裂的可能性。如果鞋底過於堅硬，第一蹠趾關節不能彎曲，會使跟腱承受更大的張力。跟腱炎的生物力學因素包括過度內旋，足跟着地過遠，膝內翻（O形腿），膕繩肌和腓腸肌僵硬，跟腱張力過大，弓形足以及足跟內翻畸形。

跟腱沒有真正意義上的腱鞘，而是由腱周組織（脂肪性間隙組織以分隔肌腱和腱鞘）包繞。跟腱炎早期疼痛主要是由於腱周組織的損傷所致。當患者起牀或連續步行時，肌腱在腱周組織內活動增大，故疼痛加重。訓練時疼痛也會加重。用手指按壓跟腱有壓痛。如果患者不顧疼痛繼續跑步,炎症會擴散至肌腱，引起退行性變和纖維化，產生持續性疼痛，活動時加劇。

運動員應停止跑步，墊高鞋跟減少跟腱張力，只要不引起疼痛即應加強膕繩肌彈性練習，穿軟底鞋以保證第一蹠趾關節的屈曲。但鞋跟要堅硬。若跟腱無疼痛，可做足趾抬高練習以增加跟腱肌力。跟腱癒合前應避免快速上下坡跑步。

物理治療是關鍵。最關鍵的方法是在膝關節伸直的情況下讓腓腸肌伸展，以及在膝關節略彎曲的情況下讓比目魚肌伸展。力量加強訓練、超聲療法以及電刺激療法也都可以被應用於物理治療之中。消炎藥物可以加速痊癒。用一個腳跟抬高器來對局部進行矯形有時可以幫助跟腱的放鬆。將踝關節固定在自然狀態（90度）的夜間夾板可以幫助你防止小腿肌肉的緊繃。在一些嚴重的情況下，行走時可能需要藉助一些器械的幫助來減少跟腱上的張力。

用泡沫橡膠墊或氈墊抬高足跟，除去鞋幫的壓迫。為了控制異常的足跟活動需用鞋矯形器。在小部分病人，把鞋幫拉長或拆開鞋的後跟縫線可減輕炎症，把墊子放在滑囊周圍可減輕壓迫。口服非類固醇抗炎藥可暫時減輕症狀。浸潤注射可溶性皮質類固醇與局部麻醉劑可減輕炎症。保守治療無效時，可能需要作跟骨後外側手術切除。

跟腱斷裂的治療

1 保守治療

跟腱具有自愈性，因此在出現跟腱斷裂後，固定踝關節後斷裂的跟腱會逐步癒合。保守治療的方法為採用石膏固定踝關節處於蹠屈位，但具體的固定時間及角度，尚無統一標準。部分學者認為用長腿石膏固定患肢6周後，改為短腿石膏固定4周，然後再行不超過2cm的2~4月前足着地提踵練習，以恢復跟腱功能。跟腱斷裂後若採取長期的制動處理，易出現肌肉萎縮等併發症，同時跟腱再斷裂的發生率較高，達4.2%~20.8%，但近期研究發現早期進行功能鍛鍊能顯著減少跟腱再斷裂的發生，因此需早期性功能鍛鍊，加速恢復。Garrick比較了手術與保守治療時均進行早期功能鍛鍊的臨牀療效，研究共納入144例患者，經過2年隨訪發現，保守治療患者進行早期功能鍛鍊後跟腱再斷裂發生率與手術治療患者相似。

2 手術治療

2.1 開放式手術

近年來跟腱的縫合法並無太多更新，新的開放術式主要集中在諸如自體或異體肌腱、肌腱瓣轉移等的使用上。開放手術最經典的縫合方式有Bunnell縫合、Kessler縫合以及Krackow縫合。

（1）gift box技術

gift box技術就是Krackow技術的改良，只是改變了打結的部位。Krackow技術是兩根縫線由兩端向斷端逐漸鎖邊縫合， 最後交互打結。gift box也通過鎖邊縫合來增加縫合後的強度，但結束鎖邊後縫線穿入對側斷端以遠再各自打結，使線結遠離修復區域，結合鎖邊縫合提高了修復強度，這樣最大限度地避免應力在跟腱斷端的集中及線結反應。

（2）肌腱瓣加強縫合術

（1）腓腸肌腱瓣翻轉

Hamza等選擇術中修復跟腱前，切開小腿後深筋膜間室，然後運用Krackow技術先減張縫合跟腱斷端，蹠屈踝關節，縮短斷端分離至約0.5cm。然後近端作“單條翻轉腱瓣”，約6~8cm長，1~1.5cm寬。肌腱瓣翻轉180°至遠側斷端並保持張力，直接縫合供區，在斷端加強縫合，小腿石膏固定在踝關節蹠屈20°。觀察手術患者，結果顯示均能恢復到傷前活動水平。

（2）腓腸肌腱瓣旋轉

Corradino等報道旋轉腱瓣的方法：從腓腸肌近端肌腱的外側遊離出腱瓣，寬約2.0cm，長7~8cm，旋轉跨越斷端。腱瓣的底部超越斷端3~4cm以上縫合，在踝最大蹠屈位下縫合。踝關節蹠屈位固定術後2周，隨訪未出現踝關節的僵硬或鬆弛，無跟腱再斷裂。

（3）自體肌腱移植

膕繩肌腱移植及足踇長屈肌腱、腓骨長肌腱轉位等較多運用於陳舊跟腱斷裂重建，而很少應用於新鮮跟腱斷裂。新鮮跟腱斷裂多就近選用影響較小的自體蹠肌腱移植。

（4）同種異體肌腱移植

①Huang等使用長20-28cm的同種異體肌腱穿入遠側斷端，縫合固定後，採用繫鞋帶的編織技術跨越肌腱斷端。完成編織後，跟腱的遠端固定在適當的生理張力，縫合。術後1、3、6、12月隨訪，患者恢復良好。②小切口微創手術。

（5）半開放技術

Sanjay等採用跟腱旁切口，不越過斷端，呈“L”形，切開腱圍組織，使其斷端暴露，然後採用改良的Kessler’s法縫合斷端，同時加強蹠肌肌腱。

（6）腱皮縫合

Ding等採用斷端橫向小切口，首先微創顯露斷端，然後外輔以減壓管做減張縫合治療急性跟腱斷裂。該研究認為腱皮縫合技術優勢，但尚未交待去除皮外減壓管的時間。

（7）縫線導出器縫合術

Keller等在小腿中下段行一長約2cm的旁正中切口，其下緣在跟腱斷端2cm上。於腱圍間隔往跟腱遠端插入兩個縫線取出器，3根縫線經取出器遠側的孔道置入跟腱遠側斷端，分別間隔約0.5-1.0cm。然後兩側的縫線取出器將線拉向切口處，蹠屈位下在近端縫合打結。術後踝關節保持蹠屈位，2周內不負重，2周後使用3釐米高鞋墊，並允許患者可耐受的負重，4周後物理治療並每週降低鞋跟墊1cm，7周恢復日常生活，12周慢跑。

（8）跟腱導航器縫合術

導航吻合器是經斷端的橫行切口插入跟腱從而行縫線引導，而縫線導出器則是縱型切口，同時二者設備造型也明顯不同。導航器優勢是減小創口以及腓腸神經損傷。

（9）經皮微創手術

多項研究表明:經皮微創切口治療跟腱斷裂在踝關節蹠屈強度和耐力方面與傳統切口無明顯差別。經皮微創切口出血少，創傷小。此外，在跟腱癒合時間、再斷裂率、術後完全負重時間、重返工作時間等方面，經皮微創與常規切口組比較無明顯差別。

但是經皮微創手術也有缺點:無法準確定位腓腸神經，有可能會損傷腓腸神經。

2.2 可視化縫合技術

（1）超聲引導下微創縫合術

雖然超聲並非真正的可視化，但其可顯示跟腱斷端的高度、程度、嚴重度，在跟腱斷裂縫合中有重要的意義。

術中超聲使手術更加準確，而且是一種非侵入性探查方法，易用且不昂貴，更不會引起感染。術中超聲可引導修復跟腱、術後超聲能觀察縫合處的血流變化。總而言之，超聲引導可提供相對更直觀的認識，能使斷端更好對合，既能避免因分離增加再斷裂風險，又能減少斷端過度重疊而導致術後皮下結節。

（2）內鏡可視下縫合

內鏡可提供真正意義的完全可視化。其優勢在於更直觀、更清晰，損傷更小。內鏡輔助手術可避免單純經皮手術的盲目性和不確定性，同時也能證實斷端是否緊密對合。

內鏡下手術可避免神經損傷，也可以防止腱圍損傷。內鏡輔助下經皮縫合可能是患者傷口美容癒合、縮短恢復時間的首選。但該手術需在內鏡輔助下進行，其技術複雜，學習曲線漫長，臨牀報道較少，但必是未來發展的一個重要方向。

跟腱損傷是可以預防的。

第一，運動前一定要熱身，要對跟腱進行充分拉伸。

第二，身體偏胖的人、長期沒運動的人最好減點兒肥再打球。

第三，不要太疲勞，尤其是小腿肌肉發硬時最好休息一會兒。

第四，加強腿部力量鍛鍊。

第五，35歲以上的人要特別注意：

跟腱內的血管數隨年齡的增長而減少，至35歲後已明顯，更容易發生跟腱損傷。

第六，要注意運動姿勢，保持正確的身形和步伐。 ^[15]