跟骨

以跟骨溝最低處的向下垂線，定為跟骨前部與跟骨體部的分界，內側與載距突的腓側緣分界。其呈方形，上面主要有前距關節面和上結節，前面為鞍形的跟骰關節面。從內部的骨小梁結構來看，主要為前關節面下面的壓力小梁。

體部前面與前部為界，上面與丘部的下面為界，後面與粗隆部為界。跟骨體部內側的皮質較外側為厚，表面凹陷有足底部主要的血管、神經和肌腱通過。從內部的骨結構來看，骨小梁比較稀少。

跟骨粗隆部表面粗糙，前面與皮質較厚的體部相連。粗隆部的下半部為跟骨結節，跟腱止點於此。從其內在的骨小梁結構來看，主要為較密集的跟骨張力小梁。

跟骨載距突部的外側與體部為界。上面主要為中距關節面，載距突向外側傾斜與跟骨溝的最低部形成約27°上翻角。載距突周圍有堅強的三角韌帶、距跟骨間韌帶和距下關節的前後關節囊。

從跟骨溝最低處向後至跟骨體後上最低處劃一連線，連線上面的部分為跟骨的丘部，其下面與跟骨體相連。跟骨丘部的內部結構主要為後關節面下面的密集壓力小梁。 ^[1] 

CT的問世使一些作者對跟骨前部引起較為密切的關注。Miric從前至後將關節面分為距下關節的前關節面、中關節面和跟骰關節面。從我們對跟骨解剖分部來看跟骨前部的外表，基本上類同Miric的所見，前、中關節有一個共同的關節腔。但是，如果前、中關節面是相連的話，前部可能包括一部分的中關節面，而如果前、中關節面是分開獨立的話，跟骨前部不包括中關節面。跟骨的前部呈方形，其上面參與構成跗骨竇的下壁，有距跟骨間韌帶和跗骨管韌帶的止點，有趾短伸肌的起點。外側的骨皮質較薄。內部的骨小梁較體部稍為稀少，在與體部相連的跟骨溝下處，有一個骨小梁稀少的“中立三角區”。跟骨骨折的原始骨折線常在此處開始，向後內延伸。有51%～68%的跟骨骨折涉及到跟骰關節，其中部分病例還可以發生跟骰關節的脱位，對這類骨折，跟骨和骰骨往往需連同固定才能達到較為可靠的固定效果。

位距突下的跟骨體內側面，向腓側凹陷構成蹠管的側壁，長伸肌腱、脛後動靜脈和脛後神經從其後上向前下斜形通過，所以，跟骨骨折在內側放置鋼板較為困難而且不妥。如果跟骨骨折鋼板置於外側，累釘從外向內側鑽入時要避免損傷這些重要結構。跟骨體部的外側面較平坦，腓骨長短肌腱和足背外側皮神經從後上向前下通過。根據跟骨內外側的外表形態來看，外側放置鋼板較為方便。跟骨體部內側的骨皮質較厚，而外側皮質較薄，因此，發生骨折的內側很少塌陷、外膨和粉碎，而外側往往塌陷、外膨和粉碎。儘管跟骨外側塌陷和粉碎很嚴重，但是可以依靠內側較為完整和較厚的皮質骨而得到較可靠的固定。跟骨體部內在結構的特點是分佈壓力骨小梁。垂直壓縮暴力引起的跟骨骨折，由於骨質較緻密的丘部塌入跟骨體內，造成跟骨外側壁的外膨、跟骨的寬度增加和外踝與外膨的跟骨外側壁碰撞。跟骨體的塌陷和壓縮，引起跟骨的高度降低、軸長和水平長的縮短。根據我們的臨牀資料來看，跟骨骨折手術復位後，體部的高度和寬度術前與術後變化較大，具有明顯的統計學意義，而跟骨的水平長和軸長術前與術後變化較小，沒有明顯的統計學意義。

位跟骨後部的結節部較為粗大，在後面，突出的跟骨粗隆有一個聚集增厚的皮質骨，起到抵抗跟骨遭受衝擊所產生的壓縮力，也是主要肌組的附着點。跟骨後面的形狀象一個基底在下的三角。後面的中下1/3是跟腱的附着處，與上1/3的關節囊相分開。上1/3通常是光滑和沒有跟腱附着。因此，如果在上1/3處形成的舌型骨折塊，可以不受跟腱的牽拉發生移位；而聯繫到中下1/3處形成的舌型骨折塊，此骨折塊承受小腿三頭肌較大的牽拉力，而可以造成明顯的向上移位。下1/3較寬，是蹠筋膜和跟腱的匯集點。粗隆部的內在結構主要是分佈較為密集的張力骨小梁。當跟骨骨折形成舌型骨折塊時，或後部發生粉碎骨折時，利用骨質較緻密粗隆部進行復位，可以得到較滿意的復位和可靠的固定。

載距突相連於較厚的跟骨內側皮質骨中部，有較厚密的皮質骨構成，中間為松質骨，外形約呈平行四邊形，長邊與跟骨的長軸形成一定的前傾角。其突向內上方形成載距突的上翻角，在上面形成跟骨的中關節面，與跟骨的內側壁共同構成較為堅強的內側承重柱。垂直內翻損傷時常造成載距突的劈裂。在垂直壓縮型跟骨骨折，斜形的原始骨折線將跟骨劈裂成兩個主要的骨折塊，前內側的載距突骨折塊和後外側的粗隆骨折塊。載距突的周圍，有堅強的肌腱、韌帶和關節囊附着，以致載距突折塊通常是靜態和沒有移位的骨折塊，但在很嚴重的損傷中它也可以發生移位。關節囊主要為前、中關節合一的關節囊；韌帶主要為跟距骨間韌帶、頸韌帶和內側的三角韌帶；肌腱主要為趾長屈肌腱和長屈肌腱。由於載距突骨折塊不發生移位，所以常牽拉移位粗隆骨折塊來對合載距突骨折塊，以便達到良好的骨折復位。應用外側鋼板，按照載距突30°左右的上翻角，將2～3枚螺釘固定到載距突上，可以使骨折塊達到可靠的固定。

Destotlz1937年將後關節面命名為“丘部”。其形狀象一個基底在下的三角，丘部的皮質骨較厚，內部有體部放射狀的骨小梁集中到丘部的皮質下，使丘部的骨質更為緻密。跟骨遭受到垂直壓縮暴力時，丘部常發生向前下旋轉和被壓縮塌入跟骨體內，引起跟骨丘部高度的明顯降低，平均要降低8mm左右。丘部構成重要的距下後關節面，許多作者認識到後關節面的粉碎程度和復位程度與手術的效果有密切的關係。丘部是構成Gissane's角和Bohler's角的主要依據，如果丘部的位置發生改變，Gissane's角和Bohler's角必然發生改變。因此，丘部的正確復位，通常可以恢復正常的距下關節、Gissane's角和Bohler's角。復位後的丘部可以用單枚螺釘或利用外側鋼板上的螺釘，將其固定到載距突上。 ^[1] 

跟骨上面和前面共有4個關節面，其中上面有3個關節面，分別為前、中、後距3個關節面，相應與距骨下面的前、中、後跟3個關節面形成距跟前、中、後關節。其中，距跟前關節通常與鄰近的距舟關節相交通，在功能上被看作一個整體，稱為距跟舟關節。跟骨前外側的關節面與骰骨後關節面形成跟骰關節。由於跟骨與鄰近骨形成眾多關節，因此跟骨骨折時，常涉及關節面的損傷而導致關節內骨折，如處理不當可引起慢性創傷性關節炎，嚴重影響患者的負重及運動功能。 ^[2]