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重症急性胰腺炎

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重症急性胰腺炎是伴有全身及局部併發症的急性胰腺炎，屬於急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、併發症多、病死率較高的急腹症，佔整個急性胰腺炎的10%~20%。20世紀80年代，多數病例死於疾病早期，直至近10年來，隨着SAP外科治療的進展，治癒率有所提高，但總體死亡率仍高達17%左右。70%~80%的重症急性胰腺炎是由於膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。
外文名
Severe Acute Pancteatitis
常見病因
膽道結石；肝胰壺腹括約肌功能障礙；酗酒或暴飲暴食
常見症狀
腹痛，噁心嘔吐，黃疸，發熱，低血壓或休克，呼吸異常等

目錄

  1. 1 病因
  2. 2 臨牀表現
  3. 3 檢查
  4. 4 診斷
  5. 5 治療

重症急性胰腺炎病因

  1. 膽道結石：研究表明，以往所謂的特發性急性胰腺炎（IDP）中有70%是由膽道微小結石引起的，這種微小結石的成分主要是膽紅素顆粒，其形成與肝硬化、膽汁淤積、溶血、酗酒、老齡等因素有關。
  2. 肝胰壺腹括約肌功能障礙：肝胰壺腹括約肌功能障礙可使壺腹部的壓力升高，影響膽汁與胰液的排泄，甚至導致膽汁逆流入胰管，從而引發急性胰腺炎。
  3. 酗酒或暴飲暴食：因酗酒和暴飲暴食引起重症急性胰腺炎的患者以男性青壯年為主，暴飲暴食和酗酒後，可因大量食糜進入十二指腸、酒精刺激促胰液索和膽囊收縮素釋放而使胰液分泌增加，進而引起乳頭水腫和肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導致重症急性胰腺炎發病。

重症急性胰腺炎臨牀表現

  1. 腹痛：腹痛是最常見的臨牀表現，為中上腹持續性鑽痛，向後背部放射，仰卧位時加重，滲出液擴散入腹腔者可致全腹痛。
  2. 噁心嘔吐：嘔吐物為胃內容物，重者可混有膽汁甚至血液，嘔吐後腹痛不緩解。
  3. 黃疸：源於膽道感染、膽石症致膽總管梗阻；腫大的胰頭或合併胰腺假性囊腫或胰腺膿腫壓迫膽總管；合併肝損害等。
  4. 發熱：大多數為中度以上發熱，一般持續3~5天，如發熱持續不退或逐日升高，則提示為出血壞死性胰腺炎或繼發感染。
  5. 低血壓或休克：重症常發生低血壓或休克，患者煩躁不安、皮膚蒼白濕冷、脈搏細弱、血壓下降，極少數可突然發生休克，甚至猝死。
  6. 呼吸異常：重症急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但無明顯痛苦，胸部體徵不多，易被忽視。如治療不及時，可發展為急性呼吸窘迫綜合徵。
  7. 意識改變：重症急性胰腺炎可併發胰性腦病，表現為反應遲鈍、譫妄，甚至昏迷。
  8. 消化道出血：重症急性胰腺炎可併發嘔血或便血。上消化道出血多由於急性胃黏膜病變或胃黏膜下多發性膿腫所致；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結腸所致。
  9. 腹腔積液：合併腹腔積液者幾乎全為重症急性胰腺炎，腹水呈血性或膿性，腹水中的澱粉酶常升高。
  10. 皮膚黏膜出血：重症急性胰腺炎患者的血液可呈高凝狀態，皮膚黏膜有出血傾向，並常有血栓形成和局部循環障礙，嚴重者可出現彌散性血管內凝血。

重症急性胰腺炎檢查

  1. 白細胞計數：多有白細胞計數升高(10～20)×109／L及中性粒細胞核左移。
  2. 血、尿澱粉酶：一般急性胰腺炎患者的血、尿澱粉酶均升高，若在升高的基礎上又突然明顯降低，則提示預後不良。此外，尚有10%的患者在整個病程中血清澱粉酶始終正常。當病情嚴重程度與澱粉酶升高幅度不成正比時，應給予重視並採取相應處理。
  3. 血清正鐵血紅蛋白：當腹腔內有遊離血液存在時，血清正鐵血紅蛋白(?MHA)可呈現陽性，這有助於重症急性胰腺炎的診斷。但應注意的是，壞死性出血性腸炎、絞窄性腸梗阻、腸繫膜血管阻塞時也可以出現MHA陽性，應注意加以鑑別。
  4. 腹部X線平片：如有十二指腸或小腸節段性擴張或右側橫結腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲徵，後者稱為結腸切割徵，多與重症急性胰腺炎有關。
  5. B超檢查：B超檢查可發現胰腺明顯腫大、邊緣模糊、不規則、回聲增強、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀低迴聲區或無回聲區。
  6. CT檢查：CT檢查是診斷重症急性胰腺炎的重要手段，準確率可達70%~80%，可顯示胰腺和胰腺後的圖像。重症急性胰腺炎可見腎周圍區消失、網膜囊和網膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水等病變。

重症急性胰腺炎診斷

  1. 有暴飲、暴食、外傷、手術、腎衰竭等誘發因素。
  2. 原有膽道疾患的患者突然發生持續性上腹部劇痛，並且血象和尿素氮明顯升高，血鈣低於正常。
  3. 凡病情危重、有黃疸和休克的急腹症患者或原因不明的急腹症患者，都應做血、尿澱粉酶檢查。
  4. 對診斷不明的可疑病例，除常規進行B超檢查外，尚須進一步做診斷性腹腔穿刺檢查，如發現腹水為血性，無臭味，鏡檢主要成分為紅細胞，正鐵血紅蛋白升高，多核細胞增多，塗片無細菌，腹水中的澱粉酶升高，則應考慮為重症急性胰腺炎。
  5. 病情複雜、診斷不能明確的急腹症患者，經內科治療處理後病情仍無好轉甚至惡化，則應在12~24小時內行急診手術，通過剖腹探查來明確診斷。

重症急性胰腺炎治療

針對病因治療
對膽源性胰腺炎急性發作期的患者，如果能夠對膽道梗阻或膽道感染做出及時判斷並及時解除，則可阻斷病情的發展；對已緩解的患者，做膽囊切除可以預防復發。高脂血症胰腺炎應用降脂藥物和血液淨化儘快降低血脂，控制病情的發展。
內科治療
  1. 一般治療：禁食、胃腸減壓有助於減輕嘔吐和腹脹。腹痛劇烈者可以給予哌替啶鎮痛．嗎啡可以引起Oddi括約肌收縮．一般禁止使用。
  2. 液體復甦及糾正水、電解質酸鹼失衡：病程早期，急性重症胰腺炎患者血容量在短期內丟失進入第三間隙，應充分液體復甦，以防治休克．穩定血流動力學，預防多器官組織低灌注損害發生。液體以補充晶體溶液為主，還應給予向蛋白、鮮血或血漿代用品，同時積極補充電解質，注意糾正酸鹼失衡。休克者在擴容基礎上使用血管活性藥物。
  3. 充分氧供：急性重症胰腺炎患者容易併發呼吸功能不全，出現肺間質水腫等症狀，應早期給予持續正壓輔助通氣或氣管插管呼吸支持。
  4. 防治感染：急性重症胰腺炎應常規應用抗生素，以預防胰腺壞死合併感染；抗生素選用應考慮對腸道移位細菌敏感，且對胰腺有較好的滲透作用，以喹諾酮類或亞胺培南為佳，並聯合應用對厭氧菌有效的藥物如甲硝唑；病程後期應密切注意真菌感染，必要時行經驗性抗真菌治療，並進行血液和體液真菌檢查。
  5. 減少胰液分泌，抑制胰酶活性：通過藥物應用能減少胰液分泌，抑制胰酶活性。常用藥物有14肽生長抑素和其類似物奧曲肽，能抑制胰液和胰酶分泌，有抑制胰酶合成的作用。
  6. 營養支持：營養支持對急性重症胰腺炎患者尤為重要。
  7. 促進腸道功能恢復：早期應用硫酸鎂等可以促進胃腸蠕動，降低腹內壓，保護胃腸屏障功能，減少細菌和內毒素移位，也促進腹腔滲液的吸收；腹部理療也能促進胃腸道功能的恢復。
  8. 減輕炎症反應：常通過血液濾過和糖皮質激素的應用．清除體內過多的細胞因子和炎症介質可以減輕全身炎症反應．改善心、肺、腎等器官的功能。從而減輕病情嚴重程度。
外科治療
  1. 腹腔灌洗：通過腹腔灌洗可以清除腹腔內的細菌、內毒素、胰酶、炎症因子等，減少這些物質進入血循環後對全身臟器的損害。
  2. 手術治療：胰腺壞死合併感染應在嚴密監測下行壞死組織清除及引流術；胰腺膿腫可選擇手術引流和經皮穿刺引流；胰腺假性囊腫可視情況選擇手術治療、經皮穿刺引流和內鏡治療；膽道梗阻或感染在無條件進行內鏡下括約肌切開時，予手術解除梗阻；對診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者行剖腹探查。