視網膜下膜

SRM常見於孔源性視網膜脱離和視網膜脱離術後，但在以下情況也可見到：脈絡膜新生血管膜如年齡相關性黃斑變性，組織胞漿病；視網膜血管病，如Coats病、糖尿病視網膜病變、視網膜血管瘤、視網膜中央靜脈阻塞；視網膜後纖維增生性葡萄膜炎綜合徵、眼內腫瘤，如虹膜和脈絡膜黑色素瘤以及早產兒視網膜病變，長期視網膜下出血等。

SRM主要靠檢眼鏡檢查和手術中發現，特別是後者的檢出率更高。在檢眼鏡和三面鏡裂隙燈下，SRM最早表現為視網膜下多數的黃白色點。研究證實這些點是由RPE細胞轉化的巨噬細胞樣細胞連串構成的。以後又變為成纖維細胞樣細胞，形成膜並在視網膜下生長。膜的厚度不一。當細胞收縮時，膜的薄弱處破裂形成裂口。細胞進一步收縮，而膜緻密的部分仍然保持，結果在視網膜下形成了灰色、灰黃或灰白色粗糙的沙礫樣、地圖樣、不規則分支狀的條帶，與視網膜外層和RPE層1點或多點黏着。由於條帶經常是由RPE細胞分化來的細胞構成，所以通常呈深棕色。而神經膠質細胞往往是多點起源，呈瀰漫性的增生，容易保持完整的片狀結構。

SRM的收縮可使視網膜產生皺褶，形成固定皺襞，這是它的又一特徵。與視網膜前膜形成的星形皺襞相反，它是垂直於視網膜皺襞的長軸，像牀單搭在鬆弛的晾衣線上一樣，即“晾衣杆”樣皺襞；另一典型改變為“餐巾環”樣，即視盤前的環形皺襞視網膜呈現放射形皺褶，但視網膜不是向後牽拉，前部的視網膜仍保持泡狀，此點與視網膜前膜引起的瀰漫性收縮不同。作為PVR的一部分SRM多與前膜同時存在。

在視網膜脱離手術前，因視網膜水腫、不透明，常難以辨認出SRM，可根據其形態及色素來判斷。術中可見這些後膜有或無色素，為多點狀、單一或多個分支的環狀、片狀條帶。在一些視網膜附着的病例也可見到以上改變，這是以前有視網膜脱離的體徵。當手術去除前膜、視網膜復位後，可以突然看到視網膜後有或無色素的條帶，與自然復位所見者相似。

檢眼鏡檢查可見視網膜下黃白色斑點，灰白色條索或斑片狀膜，因牽拉形成不同形狀的視網膜脱離。光學相關斷層掃描（OCT）可以確認視網膜脱離和下膜的存在。

大部分患者通過臨牀表現和OCT檢查確診。部分患者需要在玻璃體切割手術中，剝除視網膜前膜後，或者根據視網膜無法復位，甚至在重水下無法平復，從而推測下膜的存在。

臨牀上，SRM需要與視網膜脱離的分界線鑑別。分界線是脱離的和附着的視網膜相鄰處形成的凸向鋸齒緣，多見於下方視網膜脱離。如果視網膜脱離發展，可有2、3條平行的分界線，它與不規則的SRM明顯不同，有時這兩種改變同時存在。

視網膜下膜收縮可使視網膜產生固定皺襞，甚至引起視網膜脱離。

SRM一般不產生明顯的影響，無需手術處理。但約1/4的SRM需要手術切斷或取出，尤其是黃斑區或者後極部的SRM，以便使視網膜復位，提高視力。

阻止視網膜復位的SRM需要切除，這往往要在術中才能決定：①出現“餐巾環”樣改變；②術中當切除玻璃體、剝除視網膜前膜後，如果視網膜仍不復位，且有扭曲和收縮時；③有些病例在氣液交換後，仍有持續牽拉的證據時。手術目的是鬆解牽拉，而不是完全切除掉SRM。SRM與RPE層和視網膜外層只在1點或多個黏着，而其他部位可在條帶上移動。

SRM現主要應用內路法。在完成玻璃體切除後，先剝除前膜，當判斷SRM可能阻礙視網膜復位時，才需要切斷或切除後膜。為鬆解SRM產生的牽拉，要從SRM前或附近作視網膜切開，切口與視網膜的神經纖維平行，以減少視野損害。切口應在上方視網膜或黃斑區之外。

發生率約為25%，主要包括脈絡膜和視網膜出血，未計劃的視網膜切口擴大，複發性視網膜下膜等。

多數病例可使視網膜在術中復位，術後約一半病例視力提高。少數獲得相當的視力，但視力預後明顯較差，這與光感受器不可逆的損害視網膜脱離程度、時間、手術操作接近黃斑及手術次數等因素有關。